微骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦出血66例臨床分析

解叢民　李麗娜

[摘要] 目的:分析微骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法:對(duì)1997年1月～2007年1月微骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者66例,在頭顱CT指導(dǎo)下,行頭皮弧形或直行切口,顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗約3 cm×3 cm, 切開(kāi)腦皮層1.5 cm,直視下清除血腫超過(guò)70%,術(shù)中電凝活動(dòng)性出血,血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管,引流管保留48～72 h。結(jié)果:存活48例,死亡18例,病死率27.27%。存活患者隨訪3～6個(gè)月后恢復(fù)情況:Ⅰ級(jí):完全恢復(fù),18例;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活,20例;Ⅲ級(jí):需人幫助、扶拐可行,6例;Ⅳ級(jí):臥床但保持意識(shí),4例。結(jié)論:微骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦出血具有手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)便、止血可靠、安全有效等優(yōu)點(diǎn),是治療高血壓腦出血較理想的措施。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;腦出血;微骨窗開(kāi)顱

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-036-02

高血壓是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,而高血壓性腦出血是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其預(yù)后不良,致殘率及死亡率高[1],幸存者也大部分留有不同程度的神經(jīng)功能缺失,目前治療手段多,療效不盡相同。筆者總結(jié)1997年1月～2007年1月采用微骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦出血66例,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1997年1月～2007年1月微骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者66例,其中男40例,女26例,年齡35～74歲,平均53.6歲?；颊呷朐呵熬懈哐獕翰∈?病程1～33年,多數(shù)患者對(duì)高血壓未行規(guī)范治療,入院后均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。意識(shí)與癱瘓狀態(tài),GCS評(píng)分:≥13分24例;9～12分22例;6～8分16例;3～5分4例。出血部位:CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)46例,其中左基底節(jié)區(qū)出血24例,右基底節(jié)區(qū)出血22例;皮層下腦實(shí)質(zhì)出血16例;小腦出血4例;合并破入腦室者14例。按多田公式計(jì)算血腫量:少于30 ml者4例;30～50 ml者18例;51～70 ml者24例;71～90 ml者16例;>90 ml者4例;其中小腦半球出血量10～30 ml者4例;腦室出血未作測(cè)量。中線結(jié)構(gòu)移位:0～4 mm者20例;5～9 mm者30例;≥10 mm者16例。其他表現(xiàn):頭痛嘔吐24例,單側(cè)瞳孔散大12例,雙側(cè)瞳孔散大4例,不完全性偏癱26例,完全性偏癱8例,單側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性38例,雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性12例。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)19例;6～24 h手術(shù)36例;>24～72 h內(nèi)手術(shù)8例;72 h以后3例。

1.3 手術(shù)方法

局麻加基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行手術(shù)11例,氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)55例。均在CT定位指導(dǎo)下,以血腫最大層面為中心,作頭皮弧形或縱行直切口,長(zhǎng)約5 cm,達(dá)骨膜,乳突牽開(kāi)器牽開(kāi),顱骨鉆孔后,擴(kuò)大直徑約為2.5～3.0 cm骨窗,懸吊硬腦膜后“十”字形切開(kāi),在顳中回或顳上回處,用腦穿刺針按預(yù)設(shè)的方向穿刺血腫,證實(shí)為血腫后沿穿刺道方向,避開(kāi)腦功能區(qū)及血管,切開(kāi)腦皮層1.5 cm,盡量沿腦溝分離,用窄腦壓板牽引,向深部分離,逐漸伸入至血腫腔,借助冷光源或顯微鏡,直視下清除血腫,吸除血腫從中央開(kāi)始逐漸吸除四周,血腫被清除同時(shí),血腫腔顯露也逐漸清楚,腦壓下降,腦組織塌陷,吸除血腫時(shí)切勿吸到腦組織,血腫清除70%左右即可,血腫壁周?chē)谋友[不必強(qiáng)行清除。對(duì)活動(dòng)性出血以電凝止血,血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管。小腦出血:有急性腦積水者先行腦室外引流后,在枕部距血腫最近處作正中或旁正中頭皮直切口,顱骨鉆孔后稍加擴(kuò)大,切開(kāi)硬腦膜,于皮層最淺處作一縱行切口進(jìn)入血腫腔,按上述同樣方法清除血腫。伴腦室出血者,采取側(cè)腦室穿刺置管、尿激酶注入、溶解、引流血腫,酌情做腰椎穿刺行腦脊液置換,以暢通循環(huán)通路,減少腦室系統(tǒng)梗阻,預(yù)防腦積水。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,防止顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害;嚴(yán)格調(diào)控血壓,早期注意鎮(zhèn)靜,保持血壓穩(wěn)定,控制高血壓、防止再出血,嚴(yán)密觀察引流情況;術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解殘留血腫情況,并動(dòng)態(tài)跟蹤復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療;防治肺部感染,估計(jì)術(shù)后3 d內(nèi)仍昏迷者,預(yù)防性氣管切開(kāi);昏迷患者早期留置胃管,防治消化道出血;積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等;維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;加強(qiáng)全身支持治療,視病情盡早行康復(fù)治療。

1.5 療效評(píng)定

以ADL(日常生活活動(dòng))分級(jí)法評(píng)價(jià)愈后。Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):需人幫助,扶拐可行;Ⅳ級(jí):臥床,但保持意識(shí);Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后功能恢復(fù)情況大致為:ADLⅠ級(jí)15%;Ⅱ級(jí)25%;Ⅲ級(jí)30%;Ⅳ級(jí)25%;Ⅴ級(jí)5%。

2 結(jié)果

本組患者存活48例,死亡18例,病死率27.27%。死亡原因:再出血2例,肺部感染4例,消化道出血2例,腎功能衰竭2例,多臟器衰竭6例,繼發(fā)腦干出血2例。死亡患者中血腫量30～50 ml者2例;51～70 ml者6例;71～90 ml者8例;>90 ml者2例。小腦半球出血4例。存活患者隨訪3～6個(gè)月后恢復(fù)情況:Ⅰ級(jí):18例;Ⅱ級(jí):20例;Ⅲ級(jí):6例;Ⅳ級(jí):4例;無(wú)植物生存。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證

目前國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓,使受壓(未破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能,預(yù)防和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)推薦[2]:適應(yīng)證:①經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效,顱內(nèi)壓持續(xù)升高,病情繼續(xù)加重,在無(wú)手術(shù)禁忌的情況下,應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫;②幕上血腫量>30 ml、中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm者,幕下血腫量>10 ml、有腦干或第四腦室受壓者;③GCS評(píng)分≤13分,患者呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期;④年齡≤50歲者,其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡患者差,而手術(shù)耐受能力較強(qiáng),多主張手術(shù)治療;⑤血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴(kuò)展者;⑥手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn),但經(jīng)一段時(shí)間后癥狀逐漸加重,CT掃描確定有血腫形成應(yīng)再次手術(shù)。禁忌證:①有嚴(yán)重心臟病或顯著肝、腎功能不全等,全身情況差,不能耐受手術(shù)者;②腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔散大、去皮層強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者;③患者和家屬拒絕手術(shù)者。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

近年來(lái),主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)者日益增多,從病理方面分析,腦出血發(fā)病20～30 min顱內(nèi)血腫形成,一般3 h內(nèi)血腫周?chē)[尚未形成,6～7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦組織壞死、出現(xiàn)不可逆損害,12 h達(dá)到中度水腫,24 h達(dá)重度水腫,隨著研究的深入,多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)[3]。過(guò)分等待病情的“穩(wěn)定”,勢(shì)必使多數(shù)患者失去搶救機(jī)會(huì)導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)條件適合的患者,應(yīng)該超早期或早期手術(shù)以清除血腫,及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[4]。本組患者發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)19例;6～24 h內(nèi)手術(shù)36例;>24～72 h內(nèi)手術(shù)8例;72 h以后3例。存活48例,死亡18例,病死率27.27%。存活患者隨訪3～6個(gè)月后恢復(fù)情況,Ⅰ級(jí):18例;Ⅱ級(jí):20例;Ⅲ級(jí):6例;Ⅳ級(jí):4例;無(wú)植物生存。從本組結(jié)果分析,早期或超早期手術(shù),死亡患者增加,存活患者日常生活能力恢復(fù)滿意。

3.3 微骨窗開(kāi)顱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

①創(chuàng)傷小:小切口約5 cm,骨窗2.5～3.0 cm,操作簡(jiǎn)單,顯微鏡下腦皮層切口1.0～1.5 cm左右,直達(dá)血腫部位,入顱快,減壓迅速,縮短手術(shù)時(shí)間,一般1 h左右即可完成,因此可減少術(shù)中出血量。②在冷光源或顯微鏡下操作,術(shù)中視野良好,可直視下吸引、沖洗、止血徹底,能迅速解除血腫占位壓迫及血腫分解產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損害。③該術(shù)式避免了對(duì)腦皮層過(guò)多的顯露,從而可減少手術(shù)本身所引起的腦水腫反應(yīng);尤其超早期或早期又可以使腦組織不可逆損傷減到最低程度。④根據(jù)術(shù)中病情可隨時(shí)轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)。由于微創(chuàng)操作,不僅對(duì)降低手術(shù)死亡率有直接影響,而且對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)也有重要意義,術(shù)后患者腦功能保持在手術(shù)前低水平[5]。本組術(shù)后患者恢復(fù)良好,生存率高,總生存率72.73%,生活能自理患者38例(Ⅰ級(jí):18例;Ⅱ級(jí):20例),微骨窗開(kāi)顱術(shù)不失為治療高血壓腦出血有效的治療方法。

3.4 殘余血腫的處理

殘余血腫常發(fā)生于術(shù)中止血滿意血腫清除術(shù)后,其機(jī)制不詳。考慮可能與存在腦靜脈性血管畸形(CVM)或頸動(dòng)脈硬化癥(CAA)及開(kāi)顱術(shù)中止血不徹底,血腫清除不徹底有關(guān)[6]。結(jié)合病情術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT,若殘留血腫超過(guò)25 ml,可自引流管注入尿激酶溶解血腫或從切口處重新穿刺血腫尿激酶溶解,反復(fù)沖洗引流、直至清除,必要時(shí)2次手術(shù)解除占位效應(yīng),引流管保留24～72 h,一般不超過(guò)7 d。本組6例殘余血腫,經(jīng)引流管注入尿激酶1～3萬(wàn)單位,每日1～2次,3～5 d后血腫溶解、引流滿意,未再次手術(shù)。

3.5 再出血的防治

腦出血患者多有高血壓動(dòng)脈硬化史,術(shù)后血壓升高控制困難,易發(fā)生再出血。對(duì)血壓過(guò)高的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物控制血壓,但要避免降壓過(guò)低、過(guò)快導(dǎo)致腦缺血加重腦功能損害。一般認(rèn)為當(dāng)血壓持續(xù)高于24.0/12.7 kPa(180/95 mmHg)時(shí)可以采取降壓措施,降壓藥的使用宜個(gè)體化,根據(jù)有無(wú)其他臟器手術(shù)后并發(fā)癥選擇用藥,使血壓逐漸降至患者平時(shí)的基礎(chǔ)血壓或臨界高血壓[2]。有報(bào)道,再出血患者一般是在首次出血后血壓沒(méi)有得到很好的控制,尤其當(dāng)舒張壓大于90 mmHg時(shí)[7-8]。本組患者術(shù)后有21例血壓不穩(wěn),波動(dòng)在240/150～160/100 mmHg,其中4例術(shù)后2～7 d再出血,行2次手術(shù),14例2周內(nèi)基本控制,3例經(jīng)各種降壓措施均未能達(dá)到滿意效果。針對(duì)術(shù)后高血壓,在酌情使用脫水藥控制顱內(nèi)壓同時(shí),我們采用硝酸甘油或尼卡地平,效果良好。另外,降壓治療時(shí)必須注意血壓不能過(guò)低,血壓低于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限時(shí),腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線性減少,可導(dǎo)致腦缺血梗死[9]。為此,必須詳細(xì)了解患者平時(shí)的基礎(chǔ)血壓,躁動(dòng)患者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前、術(shù)后控制血壓,術(shù)中要注意操作輕柔、精細(xì),減少損傷,不必強(qiáng)調(diào)血腫完全清除,達(dá)70%即可,血腫清除后殘腔要填充生理鹽水,術(shù)后酌情使用脫水藥等。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥的防治

防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié),隨著臨床研究的深入及經(jīng)驗(yàn)的積累,相關(guān)的并發(fā)癥的防治越來(lái)越引起重視。本組患者中18例均死于術(shù)后并發(fā)癥。高血壓腦出血主要的并發(fā)癥有:再出血、肺炎、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。應(yīng)該針對(duì)患者病情盡早采取預(yù)防措施,充分重視術(shù)后并發(fā)癥的防治,也是提高手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。

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(收稿日期:2009-05-05)