拆掉檢驗和臨床之間那堵“墻”

王　霞

2008年5月,北京大學人民醫(yī)院檢驗科順利通過中國合格評定國家認可委員會(CNAS)組織的醫(yī)學實驗室質量和能力認可;今年5月,又接受了CNAS組織的定期監(jiān)督評審。近日,本刊記者慕名采訪了北京大學人民醫(yī)院檢驗科副主任楊鐵生大夫。作為一名在檢驗科工作了數(shù)十年的主任醫(yī)師,楊鐵生為此深感自豪,因為他深知質量在檢驗工作中的重要性,而在檢驗醫(yī)學進入快速發(fā)展的新時期,楊鐵生更是認為要提高醫(yī)學檢驗質量,醫(yī)學檢驗實驗人員加強臨床知識的學習,接觸患者、與臨床工作者開展經(jīng)常性的對話也更為必要。

“檢驗醫(yī)學又叫臨床檢驗診斷學,隸屬于臨床醫(yī)學范疇?！睏铊F生介紹說,2003 年ISO15189文件中明確指出:醫(yī)學實驗室的服務應滿足所有患者及負責患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求?！翱梢?檢驗科的全部工作內涵是與臨床工作密切相關的。然而,現(xiàn)實中臨床科室和檢驗科室間卻存在許多交流障礙,不僅影響了醫(yī)生與檢驗科之間的融洽相處,還導致了不少誤診誤治事件?！?

隔閡到底在哪里

當然,造成雙方溝通不暢有其“先天不足”之處,許多醫(yī)院的檢驗科管理層沒能與臨床醫(yī)務人員一起定“規(guī)矩”,比如合格標本的標準、拒收標本的原則和醫(yī)生必須提供的信息等。再有,就是“檢驗臨床應用咨詢機構”和檢驗醫(yī)師崗位的缺失,也阻礙了醫(yī)生與檢驗科之間的順暢溝通。ISO15189明文規(guī)定,醫(yī)學實驗室應設立臨床咨詢機構對實驗結果進行解釋,提供咨詢服務并對臨床工作提出建議。

“除此之外,檢驗醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間還存在許多隔閡?！睏铊F生認為,是這些隔閡讓我們認識到,要拆掉檢驗和臨床之間那堵“墻”,還需要實驗室和臨床醫(yī)生自己的努力?！八宰屛覀儾亮裂劬纯锤糸u到底在哪里 ?！睏铊F生說。

誤診

過去很長時期,檢驗科被定位于“輔助科室”,即檢驗科只能向臨床醫(yī)生提供所需求的檢驗結果,一旦檢驗科提供了未受指定的檢驗結果,就被認為“越位”。 楊鐵生認為,要降低誤診率,這種片面的、消極的,落后于時代的偏見應予糾正。

他舉了該科室上世紀90年代的一個例子,曾有一例發(fā)熱、輕微腹瀉的患者,做血鉀、鈉、氯測定,當時檢驗人員發(fā)現(xiàn)血清的顏色較正常人血清黃色略深,立即主動增測黃疸指數(shù)、膽紅素及ALT水平,結果發(fā)現(xiàn)黃疸指數(shù)為22 U,膽紅素為37.6μmol/L,ALT 380 U/L(賴氏法),隨即通知臨床醫(yī)生,后來診斷為肝炎而轉院。一般隱性黃疸不易被醫(yī)生發(fā)現(xiàn),若肝炎癥狀不明顯時,很容易延誤診斷?！邦愃剖吕⒎巧僖?應該說檢驗工作者這種‘參與意識非要重要,應受到重視和提倡。”楊鐵生說道。

效率

作為一名臨床醫(yī)生,每個人都有過這樣的經(jīng)歷,開好的化驗單在應該回來的時間沒有收到,或者標本廢掉等等。如果病情不急也就算了,但是遇到緊急情況確實讓人窩火?！懊つ壳罂煲殉蔀闄z驗與臨床在實際工作中不和諧的一個音符,臨床醫(yī)生過分強調快出結果,也成為制約檢驗與臨床和諧共進的一個因素?！睏铊F生認為作為一名檢驗師,對檢查結果的及時回報,既是對自己的工作負責,更是對患者的責任。當然,反過來對臨床醫(yī)生來講,也應該盡量配合檢驗醫(yī)師的工作,如遇到緊急情況,最好在檢驗單上加注“急”字之類的標識等等。如果醫(yī)院有條件的話還應該實行聯(lián)網(wǎng),檢驗結果可以在網(wǎng)上直接查詢,省去很多路上的時間。

特別是細菌學檢驗,楊鐵生說,這種檢驗周期長、工作繁瑣,致使一些臨床醫(yī)生不愿意做此檢驗。遇到這類患者,只是靠經(jīng)驗給藥,用幾天后若不見效,就更換高一級的藥物;如果仍未見效,則一直變更藥物,直到最后實在沒有辦法時,才考慮做細菌學檢查,可此時早已錯過細菌鑒定的最佳時機,造成了抗生素的濫用及耐藥菌株的形成。因此臨床醫(yī)生應該詳細了解細菌室的功能,并善加利用,檢驗師也應該積極配合臨床,盡可能提高時效。每當鑒定過程中出現(xiàn)有臨床意義的信息時,應及時和臨床溝通,為臨床合理用藥提供可靠的依據(jù)。

態(tài)度

臨床醫(yī)師通常有優(yōu)越感,臨床科室工作有一個明顯的特點就是診斷與治療并重,而諸如檢驗等輔助科室大多只是在診斷方面做文章。雖說只是分工不同,但這在客觀上造成了臨床醫(yī)生對檢驗科室的心理優(yōu)勢,另外,患者到醫(yī)院來看病,目的只有一個,就是治病。所以患者對給自己直接治好病的臨床醫(yī)生通常心存感激,而對一些輔助科室,如檢驗科醫(yī)生則漠不關心,以為自己治好了病與這些醫(yī)務人員沒關系。患者的這種表現(xiàn)也助長了臨床醫(yī)生的心理優(yōu)勢。

“醫(yī)務人員要學會謙虛,往往有些醫(yī)生單憑自己的經(jīng)驗,就片面斷定檢驗結果有問題,而有些檢驗人員也憑自己的資歷,也片面認為檢驗結果絕對正確,這都是不可取的。況且,醫(yī)學本來就是一門不斷探索的學科,有時很難說誰對誰錯。”楊鐵生說。

責任

“臨床醫(yī)生渴望檢驗醫(yī)生能對報告進行把關和分析,但檢驗科醫(yī)生做起來卻有點兒難。因為目前國內的檢驗界還是沒有診斷權的,只能通過看血片和骨髓片才可以出診斷。”楊鐵生認為,關于檢驗人員的診斷權其實也是一個方向,是檢驗界在爭取的東西,但起碼要到檢驗人員普遍素質得到提高以后才可實現(xiàn)。而對于在化驗單上標明診斷或建議之類,檢驗人員也有自己的苦衷。畢竟他們對患者的情況了解得不是很全面,很多種疾病都可能引起同一個檢驗指標的變化:比如,白細胞的升高,可以是炎癥、血液病、藥物引起的,甚至可以是生理因素引起的。

“我們對患者的情況一無所知,怎么去提相關的建議呢?何況檢驗診斷,究竟要診斷什么,從來還沒有一個定論。但首先應當肯定,僅從一張化驗單要作出具體的、肯定性的臨床疾病的診斷,是有吹毛求疵之嫌的?；瀱沃荒茏龌瀱巫约旱氖虑??！睏铊F生列舉了一些情況。比如一個臨床患者,上腹

部不間歇疼痛兼有黃疸,檢驗報告總膽紅素明顯升高,直接膽紅素占總膽紅素的70%。大便白陶土樣,尿膽元+++。CA19-9、CEA輕度升高,AFP正常,ALT、AST輕度升高,GGT正常,膽汁酸明顯升高。從檢驗診斷來講,首先明確的應是梗阻性黃疸。因為有直接膽紅素比率增高,膽汁酸淤積,便色變淺、尿色加深都是診斷依據(jù)。所以,“梗阻性黃疸”就是一個合理而準確的檢驗診斷。而就此要進一步診斷是否為胰頭癌、壺腹癌或僅為化膿性膽管炎,尚須其他臨床依據(jù)。而從ALT、AST情況來看,可以除外急肝;從AFP、GGT來看,似可除外肝癌。所以最后的檢驗診斷只能是:梗阻性黃疸(急肝、肝癌除外)。楊鐵生認為這已經(jīng)是一個頗具價值的診斷了。由于這一診斷提示了疾病信息,所以應屬于提示性檢驗診斷。

溝通與對話

Schwarz在《開展臨床與實驗室對話》一文中強調了實驗室管理的要素是交流、對話。并提出:“一個實驗醫(yī)學工作者沒有同臨床溝通和對話的能力是不能生存的?！睏铊F生非常贊同Schwarz的觀點,他認為和臨床醫(yī)師定期交流、交換意見,可將醫(yī)生的建議和專業(yè)問題深入闡述,這對只接觸實驗室標本的檢驗人員尤為重要。因為除了合格的標本、準確的操作外,臨床用藥等治療措施也會影響檢驗結果。如判斷血氣酸堿分析結果,就與患者的輸液、特別是堿性液相關,不了解就會做出錯誤的判斷;又如,在輸血后可影響血液分析和骨髓檢查結果。

那么,醫(yī)學檢驗人員應在哪些方面加強與臨床的溝通聯(lián)系呢?

“首先,醫(yī)學檢驗人員有責任和義務指導、建議臨床醫(yī)師選擇合理的檢驗項目?！睏铊F生認為現(xiàn)代檢驗醫(yī)學的發(fā)展給醫(yī)學檢驗人員提出了更高的要求,同時必須讓臨床醫(yī)師及時了解檢驗項目的更新和臨床意義,合理選擇檢驗項目,節(jié)約醫(yī)療資源。為了確保實驗室檢驗結果準確可靠,首先要保證送檢標本的質量,而影響標本質量的因素有生理學、采血方式到血樣運送、儲存等多種非疾病因素以及藥物治療。檢驗科人員必須加強與臨床醫(yī)護人員的溝通聯(lián)系,提高全體人員對這些因素的系統(tǒng)、全面的認識。

“不斷改善檢驗與臨床的關系,也可提高工作人員的責任心,提高檢驗質量?！睏铊F生說,參加臨床查房和病例討論可使檢驗人員學習更多的臨床知識,聽取臨床醫(yī)生對檢驗結果的評價,同時解釋臨床醫(yī)師對檢驗結果的疑問,將臨床對實驗室的建議及時反饋,以便及時改進,并能及時消除一些誤解,使一些錯誤(如標本采集不當?shù)?得到及時糾正。

同時他認為,臨床醫(yī)師也要主動加強與檢驗人員的對話。他建議醫(yī)院實行新分配的醫(yī)師到檢驗科輪轉制度,讓臨床醫(yī)師更多地了解本院檢驗科的檢驗項目和檢驗科的工作特點。臨床醫(yī)師開展的科研課題應主動與實驗室人員聯(lián)系,制定方案,共同努力完成;也可邀請醫(yī)學檢驗專家為臨床開展講座,對新開展的實驗項目、標本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進行講述,這不僅能活躍學術氣氛,也可加深了解,有助于相互支持,共同完成好工作。

楊鐵生建議,待時機成熟,應該設立檢驗咨詢門診,由一定資質的檢驗醫(yī)師解答來自臨床醫(yī)護人員及廣大患者有關檢驗醫(yī)學(包括檢驗報告單的臨床解釋,進一步診治建議,疾病診斷和預防等)的各種問題?！斑@樣可以直接為廣大醫(yī)護人員及患者服務,當然,出診的檢驗醫(yī)師必須具備中級專業(yè)技術職稱以上和兩年以上臨床工作經(jīng)驗?！睏铊F生所指的咨詢門診包括相應的專業(yè)特色門診內容,如高血脂、高血糖檢驗門診、出血與血栓性疾病檢驗門診、自身免疫性疾病檢驗門診、血液及骨髓形態(tài)學檢驗門診等特色門診。

他還認為,檢驗醫(yī)學科有必要成立專門的質量控制小組,負責科室質量控制和質量管理監(jiān)督,建立與臨床交流的固定窗口,舉辦質量管理學術活動,以多種形式加強與臨床的交流。如經(jīng)常舉辦檢驗醫(yī)學新進展講座,介紹一些檢驗項目、儀器的方法和臨床意義,每年要舉辦1～2次臨床實驗室質量管理周,圍繞質量管理,以加強檢驗與臨床的交流這一主題宣傳臨床實驗室質量管理的要求和措施。

“總之,我認為一個合格的檢驗科醫(yī)師應該是:積極與臨床醫(yī)師溝通、合作,共同探討疾病的病因學特點,發(fā)病規(guī)律、病情變化與實驗指標的關系,主動地,動態(tài)地,系統(tǒng)地,多方位、多指標地將實驗室檢查與臨床表現(xiàn)和治療方案等進行同步分析,從中找出有規(guī)律的和有內在聯(lián)系的方案和指標來參與臨床診斷和治療;不斷尋求最直接、最有效、最合理、最經(jīng)濟的實驗指標和方案?！睏铊F生最后說。