陳金榮治療男性不育癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

董保福 楊毅堅(jiān) 張利坤

【摘 要】 陳金榮治療男性不育癥,善于對(duì)病因、病史與病癥進(jìn)行綜合分析;熟練運(yùn)用現(xiàn)代科技檢測(cè)方法與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證相結(jié)合的診斷手段;認(rèn)真把握宏觀辨證與微觀辨病的研究方法;靈活選用以西藥針對(duì)病癥與中藥辨證論治相結(jié)合為主要特色的辨治思想。

【關(guān)鍵詞】 男性不育癥; 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié); 陳金榮

陳金榮副主任醫(yī)師為曲靖市中醫(yī)男科創(chuàng)始人,從事中醫(yī)教學(xué)及男科臨床與男女不孕不育診治工作四十載,收集整理男科臨床病歷數(shù)萬(wàn)份,其中男性不育的完整病歷就有一萬(wàn)余份,這些病歷資料現(xiàn)已成為臨床科研、教學(xué)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的寶貴資料。陳老師治療男性不育癥,經(jīng)驗(yàn)豐富,手段多樣,方法靈活,效果良好。當(dāng)患者患有慢性前列腺炎,或有病原微生物、病毒感染,或診斷為內(nèi)分泌性不育,免疫性不育時(shí),先對(duì)病治療,待上述疾病治愈后,再采用中藥辨證治療;當(dāng)患者無(wú)上述病癥,精液分析為少精、弱精,無(wú)證可辨時(shí),采用辨病論治;當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀,有證可辨時(shí),采取辨證論治。其特色可概括為分病論治、辨病論治、辨證論治三者有機(jī)結(jié)合。筆者有幸跟陳老師抄方習(xí)醫(yī),深受啟迪?，F(xiàn)將陳老師治療男性不育癥的臨床經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 分病論治

1.1 炎癥性不育

不育癥患者如出現(xiàn)慢性前列腺炎癥狀或通過前列腺液檢查確診為慢性前列腺炎時(shí),則先治療慢性前列腺炎,待炎癥減輕或消失后,再行生精助育治療。慢性前列腺炎,陳老師常用維參辛膠囊、三磷酸腺苷二鈉片(ATP)配合克林霉素磷酸脂片治療。維參辛膠囊由紅參、花粉素、維生素E、鋅等成分組成,具有益氣強(qiáng)精之效,可用于慢性前列腺炎、少精癥、弱精癥及性功能障礙。維參辛富含鋅成分,而鋅為前列腺液中的重要成分,可有效補(bǔ)充前列腺液中鋅成分,消除炎癥,提高精子活率(力)。三磷酸腺苷二鈉片為一種參與體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)、糖、核酸及核苷酸代謝的輔酶[1],而前列腺液中的蛋白成分主要由酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、亮氨酸脫氫酶等構(gòu)成,通過補(bǔ)充ATP可以營(yíng)養(yǎng)前列腺液,有利于前列腺炎的恢復(fù)。意大利男性病專家卡?福雷斯塔發(fā)現(xiàn),人體細(xì)胞內(nèi)存在的三磷酸腺苷能提高精子活率及數(shù)量,使之更容易接近卵子,從而提高不育癥的受精機(jī)會(huì)?？肆置顾亓姿嶂瑢?duì)金葡菌、表皮葡萄球菌,尤其對(duì)厭氧菌敏感,克林霉素磷酸脂片目前臨床應(yīng)用相對(duì)較少,耐藥性低,且價(jià)格便宜。陳老師根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn),用該藥來(lái)治療炎癥性慢性前列腺炎及泌尿系統(tǒng)炎癥,收效較佳。三藥配合使用,不僅慢性前列腺炎可得予控制,而且精子質(zhì)量亦可得到明顯改善。

1.2 感染性不育

患者配偶既往反復(fù)出現(xiàn)自然流產(chǎn)、胎死腹中、畸胎、宮外孕等情況時(shí),可能感染病原微生物或病毒,夫妻雙方則同時(shí)行支原體、衣原體及Torch檢查。通過支原體、衣原體檢測(cè)確診為非淋菌性尿道炎時(shí),根據(jù)支原體藥敏培養(yǎng),針對(duì)殺滅感染菌敏感的藥物進(jìn)行治療。若妻子查有同樣病原微生物感染時(shí),要求夫妻雙方同時(shí)治療。通過行Torch檢查,確診為風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體等感染時(shí),采用中藥扶正祛邪,清熱解毒治療,方用陳老師自擬扶正解毒湯,該方由炙黃芪30g,白術(shù)15g,防風(fēng)15g,銀花15g,丹皮15g,大青葉30g,板藍(lán)根15g,生苡仁30g,丹參30g,馬鞭草30g,蒲公英30g組成。方中玉屏風(fēng)散扶正祛邪,以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,銀花、大青葉、板藍(lán)根、蒲公英清熱解毒,丹皮、丹參、馬鞭草活血化瘀及涼血解毒,生苡仁利濕排毒,全方共奏扶正解毒之效,常收到較好效果。對(duì)煎煮中藥不方便的患者,常選用四季抗病毒口服液(陜西海天制藥有限公司生產(chǎn)),該藥由魚腥草、桔梗、連翹、菊花等中藥組成,具有清熱解毒,消炎退熱之效,現(xiàn)代藥理研究表明這些中藥均有較好的抗病毒作用。

1.3 內(nèi)分泌性不育

患者伴有陽(yáng)痿、早泄、性冷淡、睪丸偏小、嚴(yán)重少精或無(wú)精時(shí),應(yīng)檢查性六項(xiàng)(FSH、LH、E₂、PRO、PRL、T),判斷是否為內(nèi)分泌性不育。若FSH、LH偏低,精液分析精子密度正常,用絨毛膜促性腺激素(HCG)針劑治療,HCG具有黃體生成素作用,能刺激男女性腺活動(dòng),通過補(bǔ)充黃體生成素,從而提高FSH、LH水平,用法每次2000單位,隔日肌注一次;若FSH、LH偏低或正常的特發(fā)性少精癥,或精索靜脈曲張性少精癥[2],采用克羅米芬治療,該藥有抗雌激素作用,在下丘腦及垂體水平與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體,使促性腺激素釋放激素分泌增加,從而引起FSH、LH分泌增加,FSH、LH刺激腎上腺,使睪酮分泌增多,以促進(jìn)生精。常規(guī)劑量為50mg,口服,每日一次,每月連用25天停5天,三個(gè)月為一療程;若睪酮偏低,用十一酸睪酮注射液補(bǔ)充雄激素,常用劑量為250mg/支,肌注,連用三個(gè)月共四支,第一個(gè)月每半月一支,第二、三個(gè)月每月一支,三個(gè)月為一個(gè)療程;若泌乳素(PRL)增高,用溴隱亭片治療,該藥能抑制催乳素細(xì)胞分泌PRL,用法為2.5mg,每日兩次,餐后或餐中口服。陳老師認(rèn)為,應(yīng)準(zhǔn)確把握治療內(nèi)分泌性不育藥物的用法和劑量,治療一個(gè)療程后及時(shí)復(fù)查性六項(xiàng),根據(jù)復(fù)查結(jié)果,適當(dāng)調(diào)整用量繼續(xù)治療或停止用藥。

1.4 免疫性不育

患者配偶既往出現(xiàn)自然流產(chǎn)、胎死腹中、畸胎等情況,排除病原微生物或病毒感染,則行血清抗精子抗體檢查,如果抗體陽(yáng)性,為免疫性不育。陳老師常借鑒使用激素沖擊療法治療,連用一個(gè)月強(qiáng)的松片,用法為前10天每日3次,每次20mg,中間10天每日3次,每次減半至10mg,后10天每日3次,再減半至每次5mg,一個(gè)月后復(fù)查抗精子抗體,大多數(shù)都可轉(zhuǎn)陰。如果西藥治療無(wú)效,常用自擬抗免湯[3]治療,其方藥組成:黃芪30g,熟地30g,山藥15g,山萸肉15g,菟絲子15g,丹皮15g,丹參15g,桃仁10g,當(dāng)歸15g,知母15g,生苡仁30g,白花蛇舌草30g。陳老師認(rèn)為,方中黃芪、山藥健脾益肺,具有增強(qiáng)機(jī)體免疫,抑制異常免疫的作用;熟地、山萸肉、菟絲子補(bǔ)肝益腎,使機(jī)體陰陽(yáng)平衡,提高免疫功能,有利于抗精子抗體的消除;當(dāng)歸、丹皮、丹參、桃仁活血化瘀,現(xiàn)代藥理研究證明,活血化瘀藥對(duì)體液免疫與細(xì)胞免疫的不同環(huán)節(jié)均有一定的抑制作用,從而使血清中的抗精子抗體得以清除;知母、白花蛇舌草、生苡仁為清熱解毒藥,它們一方面對(duì)生殖道有較好的抗菌消炎作用,同時(shí)也能有效抑制機(jī)體異常的免疫反應(yīng)。全方通過扶正與祛邪藥物的有機(jī)配伍,以糾正免疫紊亂,重建免疫平衡,消除特異抗體,從而改善生殖機(jī)能的作用。

2 辨病論治

部分不育癥患者平素身體健康,僅在不育時(shí),行精液分析,發(fā)現(xiàn)少精、弱精,但患者無(wú)特殊不適癥狀,若按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證,則無(wú)證可辨。此時(shí),陳老師通常從辨病論治出發(fā),常選用黃精贊育膠囊(上海新亞藥業(yè)邗江有限公司生產(chǎn))治療,該藥由何首烏、黃精、枸杞子、熟地、芡實(shí)、蓮子、山藥、黨參、敗醬草等中藥提取精制而成,具有補(bǔ)腎填精,清熱利濕的功效,主治由于弱精子癥、少精子癥、精液液化遲緩引起的男性不育癥,用法為每日3次,每次5粒,連用三個(gè)月為一療程。臨床報(bào)道[4]該藥能改善睪丸血供,具有促進(jìn)睪丸生精細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育,促進(jìn)雄性激素睪酮的分泌,促進(jìn)精子發(fā)育及促進(jìn)前列腺、精囊腺分泌功能等作用。由于選擇用藥適當(dāng),臨床常收到滿意效果。

3 辨證論治

陳老師認(rèn)為,不育癥多屬腎精虧虛,腎藏精,精氣促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生

殖,若先天稟賦不足或后天失養(yǎng),腎精虧虛,肝血不足,天癸不充,生殖之精不足,則出現(xiàn)少精、弱精;稟賦不足,腎氣虛弱,命門火衰,腎失溫煦,則出現(xiàn)陽(yáng)痿不育;久病傷陰,陰虛火旺,相火偏亢,濕熱內(nèi)蘊(yùn),精液粘稠不化,也可出現(xiàn)不育。因此,陳老師從不育癥基本病機(jī)腎精虧虛為本和濕熱瘀血為標(biāo)的病理機(jī)制出發(fā),根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出以益精嗣育湯[5]為基本方進(jìn)行辨證加藥。基本方為熟地30g,山茱萸、山藥各15g,菟絲子、枸杞子、覆盆子各15g,仙茅15g,仙靈脾30g,丹參、當(dāng)歸各15g,兩日一劑,早晚空腹服,三月一療程,該方中熟地、山茱萸、山藥為六味地黃丸中“三補(bǔ)”,滋補(bǔ)肝脾腎,填精益髓;菟絲子、枸杞子、覆盆子為育子名方五子衍宗丸中“三子”,補(bǔ)腎益精,促睪生精;仙茅、仙靈脾為二仙湯中“二仙”,具有助陽(yáng)益精,調(diào)理沖任之功,配伍丹參、當(dāng)歸活血補(bǔ)血,促進(jìn)精血互生,共奏補(bǔ)腎益精,促睪生精之功。臨床上根據(jù)患者出現(xiàn)的具體癥狀,以益精嗣育湯為基本方隨證加味治療:

(1)腎精虧虛:患者常表現(xiàn)為少精,睪丸發(fā)育遲緩,第二性征不明顯,可配伍黃精15g,炙黃芪30g以補(bǔ)氣填精。

(2)腎陽(yáng)虛衰:常出現(xiàn)腰膝酸軟,神疲乏力等癥狀,可加入補(bǔ)腎壯陽(yáng)強(qiáng)腰之藥肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂各15g以助陽(yáng)固精。

(3)陰虛火旺:患者常有頭暈耳鳴,手足心熱之表現(xiàn),常配伍滋陰降火之藥知母10g,炒黃柏15g以滋陰濡精。

(4)脾氣虛弱:常表現(xiàn)為納少便溏,少氣懶言,可配合四君湯或加入補(bǔ)氣健脾之藥炙黃芪30g,黨參30g以健脾生精。

(5)血虛失養(yǎng):常伴有面色無(wú)華,頭暈之癥,可配合四物湯或加入養(yǎng)血之藥果杞30g,大棗15g以資血益精。

(6)氣滯血瘀:表現(xiàn)為少精或無(wú)精,肌膚甲錯(cuò),加入活血化瘀之藥,王不留行30g,三棱、莪術(shù)各15g以祛瘀生新。

(7)濕熱下注:常伴有小腹急滿,小便短赤,前列腺液常規(guī)檢查白細(xì)胞較多等癥,可加入清熱解毒藥蒲公英30g,黃柏30g以泄熱養(yǎng)精。

(8)痰濕凝滯:患者體胖痰多,精液多不液化,可配伍化痰除濕之藥,如茯苓15g,白芥子15g,竹茹10g以祛邪強(qiáng)精。

4 結(jié)論

綜上所述,陳老師治療男性不育癥,常根據(jù)患者不同情況,分別辨病、辨證、辨體等,采用不同的方法靈活治療;或同一患者,也會(huì)根據(jù)診治過程中不同情況分別論治?；颊邫z查若患有慢性前列腺炎,支原體、衣原體感染,風(fēng)疹病毒感染或診斷為內(nèi)分泌性不育,免疫性不育時(shí),應(yīng)先對(duì)病治療,多以西藥、中成藥治療為主,此時(shí)不可妄補(bǔ)精液,否則關(guān)門留寇,精敗不育,只有待上述疾病治愈后,再采用中藥調(diào)治?；颊呷魺o(wú)上述病癥,精液分析為少精,弱精,無(wú)特殊不適癥狀,無(wú)證可辨時(shí),采用辨病論治,治予生精助育,方用黃精贊育膠囊,以提高精子數(shù)量、活率(力);當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀,有證可辨時(shí),常采用辨證論治,以益精嗣育湯為基礎(chǔ)方,隨癥加減。

典型病例:

方××,27歲,工人,?？茖W(xué)歷,曲靖市師宗縣人。初診日期2008年11月21日,主訴“婚后一年半求嗣”。現(xiàn)病史:患者結(jié)婚一年半,夫妻同居,性功能正常,射精正常,其妻于2008年8月在外院輸卵管通液檢查:宮腔7cm,通水20ml?，F(xiàn)癥:尿頻、尿急、尿不盡、時(shí)有尿道灼熱刺痛,余無(wú)特殊不適,納可眠佳,大便調(diào),舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈弦。既往無(wú)特殊病史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,偶爾吸煙、喝酒。體檢:陰莖長(zhǎng)8cm,牽拉長(zhǎng)12cm,陰毛分布正常,左睪15ml,右睪16ml,雙附睪大小正常,無(wú)觸痛,輸精管精索部柔軟無(wú)觸痛,無(wú)精索靜脈曲張。行精液分析示:液化時(shí)間30分,密度50×106/ml,活率38.74%(a級(jí)19.91%, b級(jí)7.52%,c級(jí)11.31%,d級(jí)61.26%),畸形率13.74%。精液中白細(xì)胞4-5個(gè)/Hp。診斷:1.慢性前列腺炎;2.弱精癥。宜先治療慢性前列腺炎,處理:1.維參辛膠囊, 2片/次,1次/日;2.三磷酸腺苷二鈉片, 2片/次,3次/日;3.克林霉素磷酸脂片, 1片/次,3次/日,囑患者戒煙酒,服藥一月后復(fù)診。12月20日二診:訴尿頻、尿急癥狀消失,現(xiàn)無(wú)特殊不適,復(fù)查精液示:液化時(shí)間30分,密度65×106/ml,活率45%(a級(jí)20%,b級(jí)11.32%,c級(jí)13.68%,d級(jí)55%),畸形率12%,精液中白細(xì)胞消失?；颊呗郧傲邢傺装Y狀消失,精液質(zhì)量較上次稍有提高,宜促睪生精,服黃精贊育膠囊5片/次,3次/日,一月后復(fù)診,服藥期間可同房。2009年1月22日三診,復(fù)查精液示:液化時(shí)間30分,密度60×106/ml,活率55%(a級(jí)18%,b級(jí)25%,c級(jí)12%,d級(jí)45%),畸形率13%。患者體胖痰多,舌胖大苔白,脈滑,考慮痰濕阻滯,宜除濕化痰,生精助育,方用益精嗣育湯加茯苓15g,白芥子15g,竹茹10g共15劑,2天/劑,3次/日,服藥一月后復(fù)診。2009年2月21日四診:復(fù)查精液,精子活率(力)已上升至正常,囑患者停藥觀察一月,期間監(jiān)測(cè)妻子排卵,擇期同房。2009年5月20日電話隨訪訴,妻子已停經(jīng)一月,檢測(cè)已懷孕。

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[收稿日期:2009-10-12]