鄧國(guó)勝：我推薦日本模式

4月6日，新華社發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》?！兑庖?jiàn)》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

民政部社會(huì)救助司副司長(zhǎng)王治坤評(píng)價(jià)說(shuō)，整個(gè)醫(yī)療保障的公益性在醫(yī)療救助方面得到了最徹底的體現(xiàn)。不過(guò)，醫(yī)療衛(wèi)生體制如何設(shè)計(jì)一直都是令世界各國(guó)都頭疼的問(wèn)題，中國(guó)有信心對(duì)這一輪醫(yī)改持樂(lè)觀態(tài)度嗎？本刊記者對(duì)清華大學(xué)公共管理學(xué)院NGO研究所副所長(zhǎng)鄧國(guó)勝進(jìn)行了采訪，他根據(jù)自己的研究和觀察對(duì)新醫(yī)改提出了質(zhì)疑，并向記者推薦了日本模式。

《財(cái)經(jīng)文摘》：“新醫(yī)改”方案公布之后，社會(huì)評(píng)價(jià)不一，一般在公益性上分歧不大，您對(duì)這個(gè)方案的目標(biāo)是否看好？

鄧國(guó)勝：從這次新醫(yī)改的方案來(lái)看，我還是持保留意見(jiàn)的。這輪醫(yī)改的目標(biāo)很明確，堅(jiān)持公益性的方向。這一點(diǎn)我很同意，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關(guān)系到老百姓的切身利益和福祉。

事實(shí)上，全世界在教育、衛(wèi)生領(lǐng)域都堅(jiān)持公益方向。比如，英國(guó)是公立醫(yī)院占主導(dǎo)，美國(guó)也是非營(yíng)利醫(yī)院占主導(dǎo)，非營(yíng)利醫(yī)院的比例大概在50%以上。 《財(cái)經(jīng)文摘》：現(xiàn)在人們較為困惑的問(wèn)題是，到底公益性醫(yī)院能不能贏利，如果可以，如何保證它的公益性方向？

鄧國(guó)勝：我要特別強(qiáng)調(diào)的是，中國(guó)在改革過(guò)程中，特別是醫(yī)改過(guò)程中，在事先沒(méi)有弄明白概念之前就將醫(yī)院劃分為營(yíng)利醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院，這種分法本身就是錯(cuò)的。從2000年的改革方案開(kāi)始這樣提，一直到現(xiàn)在的新方案都沒(méi)有糾正過(guò)來(lái)。

在國(guó)外，非營(yíng)利醫(yī)院指的就是民間醫(yī)院，所謂非營(yíng)利的概念是私立前提非贏利，不是政府辦的，不依靠財(cái)政支持。事實(shí)上，醫(yī)院的類別很多，不是簡(jiǎn)單的營(yíng)利非營(yíng)利能概括得了的。

《財(cái)經(jīng)文摘》：原因可能是中國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分還比較粗略，國(guó)外是怎么分的？

鄧國(guó)勝：國(guó)外對(duì)醫(yī)院的劃分主要是依據(jù)法律來(lái)劃分的。一是公法實(shí)體，二是私法實(shí)體，公立醫(yī)院屬于公法實(shí)體，它又可以分成很多類，比如有獨(dú)立的，也有半獨(dú)立的，還有非獨(dú)立的。私法實(shí)體也分為很多類，一是非營(yíng)利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而合作社則介于二者之間。

如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為很多類的話，中國(guó)堅(jiān)持公益性的方向是對(duì)的，但這并不意味著只有公立醫(yī)院才是非營(yíng)利，民間非營(yíng)利醫(yī)院也屬公益方向——作為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，它當(dāng)然是公益性的。由于現(xiàn)在很多人對(duì)公益性的理解不到位，簡(jiǎn)單認(rèn)為政府資助才是公益。而一提到私立醫(yī)院，腦子里馬上就出現(xiàn)暴利的慣性思維。事實(shí)上，非營(yíng)利醫(yī)院同樣可以堅(jiān)持公益方向，中國(guó)完全可以通過(guò)發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)院來(lái)堅(jiān)持公益方向。

《財(cái)經(jīng)文摘》：這種分類的結(jié)果是什么？

鄧國(guó)勝：中國(guó)混淆營(yíng)利概念的結(jié)果很明顯。新醫(yī)改方案出臺(tái)后，很容易走上加大公立醫(yī)院的投入，忽視了對(duì)私立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)和發(fā)展的道路上去。其后果是不但不能解決問(wèn)題，更會(huì)雪上加霜，將導(dǎo)致新醫(yī)改再一次徹底失敗，這需要中國(guó)提高警惕。

在公立醫(yī)院對(duì)資源過(guò)分壟斷的前提下，政府鼓勵(lì)大建醫(yī)院，造成原有資源的浪費(fèi)——比如目前農(nóng)村已有的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和人員的浪費(fèi)與閑置，甚至一些已經(jīng)在農(nóng)村工作的醫(yī)務(wù)人員被這種所謂的機(jī)構(gòu)“淘汰”。在缺乏競(jìng)爭(zhēng)的情況下，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)也會(huì)越來(lái)越大，問(wèn)題將更加突出，根本原因就是沒(méi)有將民間的力量激活，形成一種良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。 《財(cái)經(jīng)文摘》：目前社會(huì)上的確存在一些私人醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高的問(wèn)題，甚至完全是為追求利潤(rùn)存在的，政府不讓私人辦非營(yíng)利醫(yī)院，是不是擔(dān)心這個(gè)問(wèn)題惡化？

鄧國(guó)勝：中國(guó)的改革一直在走兩個(gè)極端，原來(lái)是過(guò)度市場(chǎng)化，現(xiàn)在又走上了過(guò)度公立化。

盡管醫(yī)改方案也提出了多種投資主體的方式和渠道，但在現(xiàn)實(shí)中，中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展上又是錯(cuò)誤的。為什么這么說(shuō)？最近幾年我到很多地方調(diào)研，很多地方為了自己的利益，在民營(yíng)醫(yī)院的登記注冊(cè)上一般都只允許營(yíng)利，不允許非營(yíng)利醫(yī)院登記注冊(cè)。這是因?yàn)槊褶k非企業(yè)單位不允許在民政部門登記注冊(cè)。這就逼著私立醫(yī)院向市場(chǎng)化方向走。

當(dāng)然，政府也擔(dān)心有一些私利醫(yī)院會(huì)打著非營(yíng)利醫(yī)院的旗號(hào)，但我認(rèn)為事情不完全是這樣，如何防止掛羊頭賣狗肉的情況出現(xiàn)，這是監(jiān)管層面的問(wèn)題。 《財(cái)經(jīng)文摘》：全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式不盡相同，您比較傾向于哪一種？

鄧國(guó)勝：日本的醫(yī)療衛(wèi)生體制非常成功，日本人的平均壽命也是全世界最長(zhǎng)的，其衛(wèi)生資源使用效率在全世界發(fā)達(dá)國(guó)家中也相對(duì)較高，高于英國(guó)和美國(guó)。

日本的經(jīng)驗(yàn)值得中國(guó)借鑒，其醫(yī)療改革的路徑就是大力發(fā)展非營(yíng)利的私人醫(yī)院，非營(yíng)利醫(yī)院占了日本的半壁江山。2000年之前，日本不允許民間辦營(yíng)利性醫(yī)院，而中國(guó)做的恰恰相反，民間非營(yíng)利醫(yī)院極少，事實(shí)上，國(guó)外非營(yíng)利醫(yī)院指的就是民間醫(yī)院，而中國(guó)是將非營(yíng)利醫(yī)院也視為民間醫(yī)院。

日本的非營(yíng)利醫(yī)院一是具有宗教背景，這種類型的非營(yíng)利醫(yī)院較多，另外就是一些企業(yè)家辦的。這種醫(yī)院賺了錢，股東之間是不能分配的。二戰(zhàn)后，日本在法律上明確規(guī)定，民間醫(yī)院一律不能營(yíng)利，其目的就是堅(jiān)持公益方向。這種醫(yī)院可以有盈余，甚至可以有針對(duì)性的高收費(fèi)，但這一塊收入不能在股東之間進(jìn)行分配，只能用于該醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。這就是非營(yíng)利醫(yī)院的特征?！敦?cái)經(jīng)文摘》：非營(yíng)利醫(yī)院如何養(yǎng)活自己？它們?cè)谑召M(fèi)上和公立醫(yī)院有什么差別？如何保障醫(yī)療市場(chǎng)需求的多樣性？

鄧國(guó)勝：非營(yíng)利醫(yī)院的收費(fèi)和公立醫(yī)院不會(huì)相差太大，但也不會(huì)太高。由于需要減免稅待遇，非營(yíng)利醫(yī)院并不采用取高補(bǔ)低的收費(fèi)辦法，對(duì)不同的病人收取不同標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，當(dāng)然，對(duì)有特殊困難的病人，會(huì)利用慈善基金給予這些病人補(bǔ)助。

在國(guó)外，有錢人可以享受高檔醫(yī)療服務(wù)，這主要是營(yíng)利性醫(yī)院所為。一些營(yíng)利性醫(yī)院就是為這些高收入階層服務(wù)。這種情況在香港存在，但畢竟不多，因?yàn)橄愀壑饕枪⑨t(yī)院占主導(dǎo)。當(dāng)然，在日本也存在一些公立醫(yī)院為高收入階層服務(wù)，即便如此，收取的這部分高費(fèi)用也不用于股東之間的分配，而是要投入事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

《財(cái)經(jīng)文摘》：您一直強(qiáng)調(diào)法人治理結(jié)構(gòu)的重要性，能否談?wù)勊搅⑨t(yī)院和公立醫(yī)院在法人治理結(jié)構(gòu)上的差別？

鄧國(guó)勝：在改革的方向上，我的觀點(diǎn)一直是，無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要加強(qiáng)他們的競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)他們的自主性和公共性。中國(guó)現(xiàn)在的公立醫(yī)院正是缺乏這幾個(gè)關(guān)鍵要素。對(duì)于私立醫(yī)院，我建議要大力發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)院，而不是政府主導(dǎo)下的營(yíng)利性醫(yī)院。應(yīng)該限制所謂體制內(nèi)的事業(yè)單位的規(guī)模，讓更多資源流向民間。具體方法無(wú)外乎是加強(qiáng)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建設(shè)和完善，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行有效的績(jī)效評(píng)估，讓第三方——民間組織自己去評(píng)估醫(yī)院的績(jī)效。

在法人治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)院的特殊性取決于其所屬類型。醫(yī)院和企業(yè)行業(yè)的治理區(qū)別在于它的專業(yè)程度很高，不是有錢就能做股東的。

公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)也存在差別。比如，公立醫(yī)院的理事會(huì)很多是政府任命的代表，私立醫(yī)院則更多是由捐贈(zèng)方、出資方的代表組成，此外，還有其他相關(guān)利益方的代表，如社會(huì)代表，這正是民主治理在社會(huì)微觀形態(tài)中的表現(xiàn)。