國(guó)際視野下的中國(guó)醫(yī)改

如果一個(gè)社會(huì)法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競(jìng)爭(zhēng)缺乏常規(guī)性的選舉，出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險(xiǎn)性就比較大，這是我對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革最擔(dān)憂(yōu)的地方。

2007年年初，中央對(duì)醫(yī)改確實(shí)有比較開(kāi)放的心態(tài)，要借鑒先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)，為中國(guó)設(shè)計(jì)一種既有國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又比較符合中國(guó)實(shí)際情況的醫(yī)療衛(wèi)生體制。 當(dāng)時(shí)，高層將眼光放到海外，這是因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距太遠(yuǎn)，自己的經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)有限。據(jù)我所知，當(dāng)時(shí)在國(guó)際上，以北美為主，包括歐洲在內(nèi)，有五家跨國(guó)智庫(kù)在給中國(guó)做醫(yī)改方面的研究。

落腳點(diǎn)是dievery

要搞好醫(yī)療改革的前提是要找到一個(gè)非常關(guān)鍵的介入口，否則就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)研究的情況，不具有操作性。當(dāng)時(shí)有一家智庫(kù)將介入口選在了dievery上，這個(gè)單詞的中文意思是：物品遞送到接受人手中的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是落腳點(diǎn)，而不是鏈條的上游和中游。

西方智庫(kù)在給本國(guó)和其他國(guó)家，比如中歐、拉丁美洲所做的研究中，發(fā)現(xiàn)最薄弱的環(huán)節(jié)，也就是老百姓的抱怨和反彈的大部分問(wèn)題都集中在這個(gè)落腳點(diǎn)上。

舉例說(shuō)，中央政府或聯(lián)邦政府決定在5年內(nèi)每年對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)注資多少，這個(gè)大方案出來(lái)后，最后的服務(wù)對(duì)象，也就是醫(yī)療產(chǎn)品的最終消費(fèi)者究竟獲得了多少數(shù)量、多少效率和多少成本的服務(wù)產(chǎn)品，這才是最容易扭曲出問(wèn)題的地方。

研究醫(yī)改的智庫(kù)發(fā)現(xiàn)，dievery在中國(guó)這樣的國(guó)家尤其成為一大問(wèn)題。原因是：第一，中國(guó)太大；其次，中國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)延續(xù)的時(shí)間太長(zhǎng)；第三，一些寫(xiě)得天花亂墜的政策方案和法律制度到了中國(guó)基層會(huì)走樣得十分嚴(yán)重。像香港這樣的地方，人口不過(guò)七百萬(wàn)，地方最高層將方案設(shè)計(jì)好以后，執(zhí)行情況能自上而下貫穿到底，糾偏和整治就容易找到問(wèn)題的根源，扭轉(zhuǎn)的速度也很快。而中國(guó)大陸呢？從最上層對(duì)方案的拍板到最后的dievery，層次多達(dá)五六層。如果將農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的信息傳遞和老百姓向上反饋信息的時(shí)間計(jì)算在內(nèi)，那就更難計(jì)算了。

聯(lián)合國(guó)從本世紀(jì)初開(kāi)始強(qiáng)調(diào)社會(huì)發(fā)展和以人為本，從中可以看出，在過(guò)去30年中，一個(gè)國(guó)家的GDP最有比較意義的是兩項(xiàng)內(nèi)容，一是公共醫(yī)療的比重，二是軍費(fèi)的比重。這兩個(gè)指標(biāo)孰高孰低過(guò)去30年來(lái)一直被人們所忽視，但又非常敏感，能反映一個(gè)國(guó)家的社會(huì)發(fā)展、以人為本以及公共治理的良好程度。

美國(guó)的軍費(fèi)開(kāi)支全球第一，其一國(guó)的軍費(fèi)比排在后面的9個(gè)國(guó)家的總和還要多。美國(guó)2008年的軍費(fèi)達(dá)到7000億美元，而其同一財(cái)政年度花在醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)高達(dá)2.4萬(wàn)億美元，占美國(guó)當(dāng)年GDP的16.6%。美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的開(kāi)支如此巨大，但仍有近8000萬(wàn)人沒(méi)有常年醫(yī)療保險(xiǎn)。

這個(gè)問(wèn)題說(shuō)明，一個(gè)國(guó)家，一個(gè)社會(huì)，發(fā)展程度越高，公共治理趨勢(shì)越良好，國(guó)家財(cái)富中用于公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的開(kāi)支也會(huì)顯著上升。

這是一個(gè)很硬的指標(biāo)。過(guò)去很多國(guó)家，特別是指令型經(jīng)濟(jì)國(guó)家，一直存在一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，將國(guó)民健康當(dāng)作一項(xiàng)消費(fèi)，是財(cái)富的減項(xiàng)，而不是增項(xiàng)，這種觀念對(duì)中國(guó)的影響巨大。過(guò)去二三十年來(lái)，所有國(guó)家都在這一點(diǎn)上轉(zhuǎn)變了觀念，越來(lái)越多的國(guó)家將花在健康上的GDP視為國(guó)家基礎(chǔ)建設(shè)中最核心的一項(xiàng)內(nèi)容，因?yàn)檫@關(guān)系到一個(gè)國(guó)家國(guó)民素質(zhì)的高低。

事實(shí)上，所謂基礎(chǔ)設(shè)施還有兩項(xiàng)內(nèi)容，一是人力資本的訓(xùn)練，比如培訓(xùn)和教育，這是基礎(chǔ)設(shè)施中的軟項(xiàng)，中國(guó)的重視程度差一些；其次才是硬件基礎(chǔ)設(shè)施，比如公路、機(jī)場(chǎng)、鐵路建設(shè)，中國(guó)在這方面做得不錯(cuò)，官員對(duì)硬性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)很感興趣，這也是4萬(wàn)億投資的主要方向。

醫(yī)改始終是常規(guī)話(huà)題

隨著全世界在醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)方面的進(jìn)步，無(wú)論是東方還是西方，發(fā)達(dá)國(guó)家還是不發(fā)達(dá)國(guó)家，目前在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的制度設(shè)計(jì)已經(jīng)成為社會(huì)公正問(wèn)題中最敏感的領(lǐng)域。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，使得那些過(guò)去對(duì)人們威脅最大病癥的絕大部分都有辦法治療，這就涉及到成本問(wèn)題。

以前中國(guó)人常說(shuō)，生死由命，富貴在天，21世紀(jì)初期，我們完全可以說(shuō)，一個(gè)人的生死不是由天決定的，而是由錢(qián)決定的。這正是社會(huì)的大變化?，F(xiàn)代醫(yī)療能提供的產(chǎn)品如此之多，能不能買(mǎi)得起就成為社會(huì)公正最敏感的問(wèn)題。這部分納稅人的錢(qián)生產(chǎn)出來(lái)的公共資產(chǎn)，不管怎么花，公共管理和治理都成為最敏感的問(wèn)題。

過(guò)去20多年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家的大選有幾個(gè)話(huà)題屬于基本話(huà)題。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)是我在很多國(guó)家工作、研究、學(xué)習(xí)和生活親眼見(jiàn)到的一個(gè)常規(guī)話(huà)題。只有在偶然的情況下才會(huì)有其他議題超過(guò)它，比如美國(guó)9#8226;11反恐問(wèn)題。

從世界發(fā)展的常規(guī)角度來(lái)講，中國(guó)還處于中等偏下的發(fā)展水平，還沒(méi)有達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的程度，而由于中國(guó)人口基數(shù)的龐大，以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來(lái)的一系列弊病，過(guò)去30年來(lái)，中國(guó)處于轉(zhuǎn)軌的特殊時(shí)期，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題在中國(guó)這樣一個(gè)中等偏下的發(fā)展中國(guó)家也成為一個(gè)常規(guī)的首要問(wèn)題。

由于此問(wèn)題涉及社會(huì)財(cái)富和社會(huì)公正的敏感性，因此必須對(duì)醫(yī)療的改革和發(fā)展有非常清醒和理性的認(rèn)識(shí)：在這個(gè)領(lǐng)域里，不可能沒(méi)有既得利益集團(tuán)和強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的插手和操縱。

但是，在提到強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)插手和綁架的時(shí)候，我們要分兩個(gè)層次來(lái)看待問(wèn)題。第一是公共監(jiān)管層次，這個(gè)層次管大政策和法律架構(gòu)。在這個(gè)層次上，存在利益集團(tuán)如何游說(shuō)、影響、試圖構(gòu)造對(duì)他們最有利的政策和法律架構(gòu)。

第二個(gè)層次是操作和從業(yè)者層次，這個(gè)層次的含義是，在最高層的法律和政策架構(gòu)基本確定后，接下來(lái)就涉及什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品機(jī)構(gòu)在生產(chǎn)、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)的參與，以及什么樣的義務(wù)人員，或者從業(yè)者、從業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)dilever。這個(gè)層次照樣有既得利益集團(tuán)和特殊利益集團(tuán)的插手、操縱甚至綁架。這兩個(gè)層次一定要分開(kāi)。

在法治程度比較高、媒體比較自由、民主程度高的社會(huì)里，第一個(gè)層次上的利益集團(tuán)的綁架和操縱不至于太過(guò)分，制衡和糾偏的渠道很多。引申來(lái)說(shuō)，如果一個(gè)社會(huì)法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競(jìng)爭(zhēng)缺乏常規(guī)性的選舉，在這個(gè)層次上出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險(xiǎn)性就比較大。這就是我對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革最擔(dān)憂(yōu)的地方。

我所見(jiàn)到的海外醫(yī)療模式

在發(fā)達(dá)社會(huì)，比如克林頓在任期內(nèi)也曾對(duì)美國(guó)動(dòng)過(guò)大手術(shù)。當(dāng)時(shí)，克林頓讓下面的人找兩個(gè)樣本做參照。一是西歐模式，二是澳大利亞模式。克林頓對(duì)澳大利亞模式最看好。一是比較公平，二是效率不算低，不至于出現(xiàn)巨大浪費(fèi)。

我在美國(guó)生活了10年，在澳大利亞生活了3年，在歐洲做研究待了兩年。相比較而言，發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)是一個(gè)模式，歐洲以英國(guó)模式較為典型，此外，就是澳大利亞模式。事實(shí)上，中國(guó)香港模式是英國(guó)模式和美國(guó)模式的拼湊。

最簡(jiǎn)單地說(shuō)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是跟著雇用機(jī)構(gòu)走的。如果你有幸被一個(gè)非常有錢(qián)的機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)，同時(shí)，這個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)職員的醫(yī)療保險(xiǎn)也比較關(guān)注，它能夠在法律的底線(xiàn)之內(nèi)做得很好，那么，你得到的醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)和量就相當(dāng)好，而個(gè)人和家庭所要分?jǐn)偟哪遣糠志秃苌佟?/p>

相反，如果你是自我雇用，就像中國(guó)的個(gè)體戶(hù)和家庭企業(yè)一樣，或者不是被全職雇用，雇用機(jī)構(gòu)就可以在法律上鉆漏洞。他們要么一點(diǎn)也不提供，要么提供的數(shù)量極少，而個(gè)人需要承擔(dān)的比例極大。像美國(guó)這樣一個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，一年花2.4萬(wàn)億美元在公共醫(yī)療衛(wèi)生上，還有近8000萬(wàn)人沒(méi)有常規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)，差不多占了美國(guó)人口的四分之一，原因就在這里。在美國(guó)，職業(yè)的變動(dòng)非常大，除了大學(xué)終身教授，很少有人被終身雇用。

英國(guó)模式則基本上是全民都有醫(yī)療保險(xiǎn)。但正因?yàn)槿窕?，個(gè)人出錢(qián)的比例很小，所以英國(guó)公共醫(yī)療的dilevery慢到人們不敢相信的程度。道理很簡(jiǎn)單，在這種體制下，小病可以當(dāng)中病看，中病可以當(dāng)大病看，但醫(yī)院的醫(yī)療資源有限，這就給英國(guó)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。人們?cè)谠u(píng)價(jià)英國(guó)醫(yī)療制度的時(shí)候，浪費(fèi)和無(wú)效都是抱怨的對(duì)象。英國(guó)有一種極端情況，當(dāng)有人感覺(jué)自己身體有問(wèn)題，得排隊(duì)等到一兩年后才輪到自己，但等到那個(gè)時(shí)候已經(jīng)太晚。

香港模式則是二者的拼湊。香港永久居民中沒(méi)有找到很好雇用機(jī)構(gòu)的人，可以享受公立醫(yī)院的服務(wù)，花錢(qián)很少。比如，第一次去公立醫(yī)院掛號(hào)看病只付100港幣，同樣的病復(fù)診，只要再付60港幣。哪怕是住急診病房，醫(yī)院派出價(jià)格很高的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療小組服務(wù)，每天也只要付100港幣。這個(gè)費(fèi)用包括護(hù)士、藥品、住院以及醫(yī)生的診療等。

但香港公立醫(yī)院還沒(méi)到英國(guó)公立醫(yī)院那樣慢的程度。這可能和地方的大小有關(guān)，香港是個(gè)城市，英國(guó)則是一個(gè)國(guó)家。此外，還有一個(gè)重要原因是，香港有一個(gè)提供私人醫(yī)療服務(wù)的龐大從業(yè)隊(duì)伍。香港有錢(qián)人不少，還有一些被很好的機(jī)構(gòu)雇用的人，比如大學(xué)教授，可以在雇主提供的保險(xiǎn)計(jì)劃的前提下，不用求助于公立醫(yī)院。這樣得到的服務(wù)就要快捷得多，得到名醫(yī)服務(wù)的機(jī)會(huì)也多。香港公私并立的體制，使公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)不是很重。對(duì)于私人診所，中國(guó)必須制定好相關(guān)法律讓它們很好地發(fā)展起來(lái)。在公立醫(yī)院，有錢(qián)人和沒(méi)錢(qián)人花費(fèi)同樣的資源，結(jié)果一定會(huì)造成十分扭曲的現(xiàn)象。

澳大利亞的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式和中國(guó)相差不大，但其公立醫(yī)院效率要高很多，一個(gè)很重要的原因，是澳大利亞的人口基數(shù)小，全國(guó)人口還不到2000萬(wàn)，資源卻非常豐富。

中國(guó)大陸一些條件較好的城市，應(yīng)該學(xué)習(xí)香港，公私并立，有分流。而中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度問(wèn)題真正較為嚴(yán)重的是在農(nóng)村。

20世紀(jì)90年代中期，李登輝為了拉選票，很匆忙地推出了全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，那個(gè)時(shí)候臺(tái)灣人均GDP還不是很高，到現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)行了10余年。臺(tái)灣和香港不一樣的是，臺(tái)灣還有3到4成的人口在農(nóng)村，也是一個(gè)典型的中國(guó)式社會(huì)。中國(guó)大陸農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該好好借鑒一下臺(tái)灣過(guò)去10余年的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。盡管不能照搬，但臺(tái)灣的成敗得失對(duì)大陸非常有用。

赤腳醫(yī)生難回頭

有人說(shuō)，當(dāng)年的赤腳醫(yī)生制度是不是應(yīng)該拿回來(lái)。很坦率地說(shuō)，作為一種制度，赤腳醫(yī)生不可能再回去，但一些做法當(dāng)然可以借鑒。

赤腳醫(yī)生制度有三個(gè)先決條件。一是完全靠政府的行政命令或政治動(dòng)員，將那些不愿意到農(nóng)村去的、受過(guò)教育的人“趕”下去。當(dāng)年赤腳醫(yī)生很多都是用強(qiáng)制的辦法從城里趕下去的，但今天已經(jīng)很難做到這一點(diǎn)了。這是決定赤腳醫(yī)生制度能否實(shí)行下去的政治前提。

二是當(dāng)時(shí)農(nóng)村存在人民公社的工分制度。比如，在一個(gè)上千人的生產(chǎn)大隊(duì)可能有一到兩個(gè)赤腳醫(yī)生，小診所就在大隊(duì)部旁邊，赤腳醫(yī)生給隊(duì)員打針和發(fā)放藥品不收錢(qián)，他們的收入由工分保障。

比如在我的老家安徽南方，一個(gè)男青壯年勞動(dòng)力每天出滿(mǎn)工算10分，青壯年婦女滿(mǎn)工8分，赤腳醫(yī)生的工分一般是比照出滿(mǎn)工的婦女，這對(duì)赤腳醫(yī)生來(lái)說(shuō)已經(jīng)很不錯(cuò)，因?yàn)樗麄兊膭趧?dòng)強(qiáng)度要低得多，而且，醫(yī)生計(jì)算出滿(mǎn)工的日子比干農(nóng)活的婦女要多得多。

事實(shí)上，那些能被挑選出來(lái)當(dāng)赤腳醫(yī)生的，多多少少都有一些特殊的關(guān)系。他們的收入相對(duì)來(lái)說(shuō)較高，勞動(dòng)強(qiáng)度卻很低。這個(gè)制度實(shí)際上是變相的交稅。當(dāng)然，一個(gè)工分究竟值多少錢(qián)多少糧食事先并不知道，只有到了秋收以后根據(jù)收成情況才能算出來(lái)。

所以，要把赤腳醫(yī)生這個(gè)制度再拿回來(lái)已經(jīng)不可能了，制度的政治條件和經(jīng)濟(jì)條件都已不復(fù)存在。