降壓藥物合理使用保平安(下)

降壓藥物搭配合用技巧多多

楊女士是一位高血壓患者，近來她發(fā)現(xiàn)自己長期服用的單一抗高血壓藥物卡托普利已不能很好地控制血壓。最近她在一本醫(yī)藥科普雜志上也發(fā)現(xiàn)，專家提倡高血壓患者在服用一種藥物不能理想降壓時要聯(lián)合應用降壓藥物。她來藥店想再選用一種降壓藥物與卡托普利一起聯(lián)用。來到藥店她才發(fā)現(xiàn)，原來降壓藥包括AcEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、ARB(血管緊張素||受體拮抗劑)、CCB(鈣拮抗劑)、B受體阻滯劑、利尿劑和a受體阻滯劑等六大類100余種。這么多的降壓藥物真是讓她眼花繚亂。藥店藥師告訴她，降壓藥物屬處方藥，如何聯(lián)合應用最好看醫(yī)生，由醫(yī)生根據(jù)病情合理選用。

用藥指導：臨床研究發(fā)現(xiàn)。單藥治療高血壓只有50％～60％的患者取得滿意療效，20％～30％的患者需要兩種藥物合用，10％～20％左右的病人需3種甚至3種以上藥物聯(lián)合應用。

實踐證明，適合聯(lián)合用藥的搭配方法有一下幾種：

1 利尿劑與p受體阻滯劑合用：p受體阻滯劑(如普萘洛爾、倍他樂克等)抑制心肌收縮力，使心輸出量下降，可減弱利尿劑(如雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺等)對腎素系統(tǒng)的激活現(xiàn)象，加強利尿劑的降壓效應。能預防或減少利尿劑導致低血鉀所誘發(fā)的嚴重室性心律失常。二者合用在降壓效果協(xié)同的同時，可預防猝死，減少心肌梗死后再梗死的發(fā)生。

2 利尿劑與a受體阻滯劑合用：a受體阻滯劑(如哌唑嗪)能阻滯突觸后a1受體而擴張血管，從而達到降壓效應，但在起降壓作用的同時，會導致水鈉潴留，與利尿劑合用可提高降壓效果，減輕副作用：a受體阻滯劑還能增高高密度脂蛋白水平，逆轉(zhuǎn)利尿劑升高血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的作用。但服a受體阻滯劑易出現(xiàn)首劑效應，即體位性低血壓。由于利尿劑可使血容量減少，合用時更易出現(xiàn)首劑反應，故在開始使用a受體阻滯劑時最好勿與利尿劑合用。

3利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)不像其他血管擴張劑以及某些腎上腺素能阻滯劑一樣會引起水鈉潴留，但與利尿劑合用可明顯加強其降壓效果，特別是用于高腎素性高血壓，降壓效果更為顯著，并可減少噻嗪類利尿劑所致的低血鉀癥，但不宜與保鉀利尿劑(氨體舒通，氨苯蝶啶)合用，因可加重保鉀利尿劑引起的高鉀血癥。

4B受體阻滯劑與二氯吡啶類鈣拮抗劑合用：二氫吡啶類鈣拮抗劑包括硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平等，這類藥物在降壓的同時可引起反射性心動過速、心肌收縮力增加和心輸出量增加，B受體阻滯劑阻滯了p受體后，a受體的興奮性相對增高，外周阻力輕度增加，兩藥合用降壓作用相加，而副作用可減少至最輕的程度，為最常用的降壓配伍處方。

值得注意的是非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米不宜與B受體阻滯劑聯(lián)用，特別是同時靜脈滴注，可引起嚴重心臟阻滯，甚至心臟停搏，明顯抑制心功能，因此禁忌使用，口服聯(lián)用也不可取。心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫毗啶類鈣拮抗劑(如地爾硫革、維拉帕米)，更不能與D受體阻滯劑合用。

5 鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制腎素的釋放，鈣拮抗劑能提高血漿腎素水平，合用對老年人低腎素水平的高血壓有利。低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類和鈣拮抗劑合用比單獨使用任何一種更能降低蛋白尿及減少踝部水腫。

血管緊張素||受體拮抗劑目前常用的藥物如纈沙坦(代文)，副作用比血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑少，可以代替后者應用，但價格較貴，應根據(jù)患者的經(jīng)濟條件合理選用。

降壓藥物與其它藥物的合理搭配不可忽略

高血壓患者老揚，長期服用降壓藥普奈洛爾。最近又患了上神經(jīng)官能癥。老楊聽說氯丙嗪能治這種病，于是就到一家診所開了20片服用。服藥5天后老王漸感頭暈，在一次解手站起時發(fā)生體位性低血壓而暈倒，頭上被磕出一條2厘米的口子，好在沒有生命危險……

用藥指導：

高血壓患者常伴有不同種類的并發(fā)癥，因此降壓藥物常需與其它疾病治療藥物合用。藥物合用之后可產(chǎn)生相互作用，有些會引起嚴重不良反應，必須引起重視。

1，降壓藥與中樞神經(jīng)抑制藥合用：中樞抑制藥利眠寧、氯丙嗪與多種降血壓藥配伍，能增強降血壓效果。巴比妥類與鈣拮抗劑合用，可引起血壓下降。氯丙嗪與普萘洛爾合用，前者使后者代謝受阻，加強了心血管的抑制，可導致嚴重的低血壓。苯巴比妥與B－受體阻滯藥(美托洛爾)合用，因前者的酶促作用，可加速后者消除而降效。

2，洋地黃類制劑(如洋地黃毒營、地高辛等)與降血壓藥合用：強心苷與降壓藥物并用藥要特別謹慎，與鈣通道阻滯劑(如地爾硫革、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米)合用時，可影響前者的腎清除率，使血藥濃度升高，引起房室傳導阻滯。地高辛與利尿降血壓藥(呋塞米、氫氯噻嗪)聯(lián)用，可致低血鉀及低血鎂，增加心律失常的危險。有心力衰竭者不宜選用普萘洛爾、胍乙啶等降壓藥物，因為這些藥物能抑制心臟，降低心輸出量。伴有心衰的高血壓患者，應選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及氨體舒通作為降壓藥物，因為這些降壓藥物在降血壓的同時，對患者心衰的恢復也有很好治療作用。

3，抗凝藥物與降壓藥物合用：血液黏稠度升高是導致心肌梗死和腦梗塞的原因之一，為了降低血液黏稠度，防止血小板凝集，患者需長期服用阿司匹林。阿司匹林可通過降低前列腺素合成，而削弱ACEI(卡托普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利)和B-受體阻滯藥(美托洛爾、阿替洛爾)降血壓作用，應引起注意。

4，降糖藥與降壓藥合用：二甲雙胍及磺脲類降血糖藥(如格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪)與ACEI(卡托普利、苯那普利、西拉普列、福辛普列)等聯(lián)用，可加強降血糖效果。專家認為，對于高血壓并發(fā)糖尿病患者的降壓，應首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。研究證明，這類藥物既能降壓，又可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，且不影響糖和脂肪的代謝；具有抑制動脈平滑肌細胞增殖，延緩或防止動脈粥樣硬化，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及改善心肌功能的作用：還可保護腎功能，對早期糖尿病并發(fā)腎病者，降低微量蛋白尿效果明顯。不宜選用選用B受體阻滯劑的降壓藥物，因為這類藥物對血糖水平有復雜影響。能抑制胰島分泌胰島素，并降低人體對胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降：還可抑制肝糖原的分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應等。

5，降脂藥與降壓藥合用：高血脂癥伴有脂質(zhì)代謝忌常者，不宜選B－受體阻滯藥及利尿藥降壓。為了同時治療不同類型的高血脂癥，ACEi降血壓藥不宜與他汀類降血脂藥(洛伐他汀、辛伐他汀)聯(lián)用，以防產(chǎn)生肌病和嚴重的高血鉀癥。

6，平喘藥與降壓藥合用：平喘藥氨茶堿與鈣拮劑類降壓藥(硝苯地平、地爾硫革)合用，因為后者可降低氨茶堿在肝臟的代謝作用，提高其血藥濃度，可使前者藥理作用加強，引起氨茶堿中毒癥狀。普奈洛爾與氨茶堿合用，后者可拮抗前者的血鉀升高和血糖降低作用，但前者有誘發(fā)哮喘的可能。支氣管哮喘患者不宜選用B-受體阻滯藥類降壓藥物。有報道氯茶堿能逆轉(zhuǎn)硝苯地平的降血壓作用。但專家認為，高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病時，降壓藥物仍應首選鈣拮抗劑，次選ACEI降血壓藥，只不過合用時應注意觀察二者的相互作用，必要時采取相應治療措施。

7，其他：抗風濕藥吲哚美辛與硝苯地平或維拉帕米同用時，可致后二者血藥濃度增高，因而毒性增加。吲哚美辛與利尿降壓藥合用，可減弱后者排鈉及抗高血壓作用。雷尼替丁與美托洛爾、硝苯地平合用時，前者減少肝血流量，同時抑制肝臟細胞色素P-450，使后者代謝變慢，血藥濃度升高，藥效增加。