要想檢驗結(jié)果準 必須標(biāo)本質(zhì)量高

隨著先進技術(shù)的應(yīng)用，使臨床醫(yī)療對檢驗指標(biāo)的依賴性也不斷增強，檢驗結(jié)果的準確與否對疾病診治的重要意義也更為突出。如何才能保證檢驗結(jié)果的質(zhì)量呢?在日常醫(yī)療工作中，大家常有一個慣性的思維，結(jié)果一有疑問“就拿檢驗科試問”。果真如此嗎？請讀者聽發(fā)生在我身邊的幾個小故事

凝血酶原的故事：那是在1984年夏天的一個下午，一個外科醫(yī)生拿著剛接到的檢驗報告很不滿意地來找我說，患者無出血的體征和臨床表現(xiàn)，但凝血酶原時間（PT）檢驗報告卻明顯異常，使臨床不敢手術(shù)。檢驗科要病房再抽一個血標(biāo)本復(fù)查，結(jié)果第二次PT檢查正常。一個小時內(nèi)兩個截然不同的報告，反復(fù)檢查得不出原因，只能硬著頭皮給人道歉，事后百思不得其解，我就調(diào)查事情的全過程，才知血標(biāo)本是早晨5點采集的，放在28度的室溫下，到下午2點才送到實驗室檢查。文獻報道，PT檢查受凝血五因子活性的影響，而此因子在較高室溫下容易喪失活性。為此我做了系列實驗，把血標(biāo)本分別放在不同溫度環(huán)境下，觀察保存不同時間段PT的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨著時間的延長和溫度的升高，PT值越來越長。證據(jù)找到了，謎團解開了，證實檢查PT的標(biāo)本必須再室溫22度以下，4小時之內(nèi)必須完成檢驗，才能保證檢驗報告的準確。此時才恍然大悟。

青霉素的故事：1996年的某個上午，一位老太太拿著兩張化驗單到我辦公室問：“上周檢查結(jié)果蛋白3個“+”號，今天的報告是陰性。哪個是正確的？一般情況下，如果沒有明顯的病情變化，是得不出這樣的結(jié)果的.問題出自哪里呢，我仔細詢問了患者從留取尿液標(biāo)本、送檢、檢測、報告各個環(huán)節(jié)，馬上就查出了原因。原來患者第二次檢驗收集尿標(biāo)本時未用專用的容器，而是收集在沒有清洗干凈的青霉素瓶內(nèi)。為了檢驗瓶內(nèi)殘存青霉素能否干擾尿蛋白測定，我將不同量的青霉素放在腎病患者尿標(biāo)本內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5毫升尿內(nèi)含有5000單位青霉素，就足以使尿蛋白4個“＋”轉(zhuǎn)陰。瓶內(nèi)殘存的青霉素何只此量！因為腎炎患者治療時常會使用大劑量的青霉素，約有85％的青霉素要經(jīng)腎排出體外。我觀察使用不同劑量的青霉素后，在不同時間段內(nèi)對尿蛋白檢查的影響，顯示用200萬單位劑量治療時，2小時之內(nèi)；400單位3小時內(nèi)；800單位6小時內(nèi)從尿液排出的青霉素會干擾檢查。老太太帶著滿意的答復(fù)離開了醫(yī)院。

自測血糖的故事：2008年4月，一位朋友問我：我患糖尿病，醫(yī)生告訴我要多活動，特別是飯后多走步，可降低餐后血糖。每天清晨自測血糖基本在5.0左右，昨天突然到了7.5。我飲食控制的很好，試紙條是同一批的，最近沒用特殊藥物，操作技術(shù)也沒問題，是什么原因呢？經(jīng)驗使我本能地想到，是否生理變化所致。 原來前幾次都是起床后馬上空腹檢測，高的那次是空腹打了一小時網(wǎng)球后測的。

問題就在這里。運動后為什么血糖反而高了呢？這是因為不同生理環(huán)境對血糖的影響。運動可使血糖降低是事實，在血糖增高的情況下，比如餐后活動有利于降糖，但血糖正常甚至偏低空腹時運動，會使機體應(yīng)激激素調(diào)節(jié)分解肝糖原使血糖增高。這種增高并不是病理反應(yīng)。

類似上述故事，在我從業(yè)四十多年中數(shù)不勝數(shù)。雖然發(fā)生在不同年代、我工作的不同醫(yī)院，但都有一個共同的特點，那就是問題都發(fā)生在實驗室檢查之前（業(yè)內(nèi)稱之分析前）。實際上這類問題經(jīng)常發(fā)生在我們醫(yī)療工作中，有時甚至造成誤診，由于我們認識的不夠而沒有察覺。2007年美國臨床化學(xué)雜志報道，2006年對多數(shù)實驗室發(fā)生結(jié)果差錯原因進行了統(tǒng)計，顯示由于分析前處理不當(dāng)發(fā)生差錯者占61.9%，為什么如此之高？

檢驗醫(yī)學(xué)是一門結(jié)合于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的新興邊緣學(xué)科，分析前質(zhì)量管理又是這門學(xué)科發(fā)展的較薄弱環(huán)節(jié)。而參與的患者、醫(yī)生、護士、衛(wèi)生員、檢驗人員在分析前不同方面都存在質(zhì)控知識的盲區(qū)，彼此間又缺乏有效的交流和相應(yīng)的措施制訂。那么應(yīng)采取那些措施保證標(biāo)本質(zhì)量呢？

1．實驗室人員要不斷向醫(yī)生、護士、病人（特別是采集標(biāo)本前的病人）宣傳如何留取標(biāo)本，保證檢驗結(jié)果質(zhì)量。比如，大便潛血試驗對消化道腫瘤的篩查很有價值，試驗方法很簡單，但經(jīng)常發(fā)生錯誤報告，90%原因發(fā)生在留取的糞便標(biāo)本的步驟上。因為目前國內(nèi)便潛血檢查多使用化學(xué)法，其原理是試劑與糞便中存在的血紅蛋白分子里的鐵起反應(yīng)，得出陽性報告。但如果病人在檢驗的前一天食用多量含鐵的事物（如菠菜、瘦肉），即便糞便里沒有血，次日檢查必成假陽性。所以，醫(yī)生選擇便潛血試驗時，要告知病人限制某些藥物、食物3天后，再做檢查。如必須立即檢查，要告知實驗室，以便選擇不受干擾的方法。上、下消化道出血部位不同，選擇試驗方法也不同，單克隆血紅蛋白法對下消化道出血敏感，而有時轉(zhuǎn)鐵蛋白方法更適合上消化道（如胃癌）?？纯?！一個小小的便潛血試驗分析前管理就這么復(fù)雜。

2．患者要聽從醫(yī)囑，嚴格按要求留取。許多藥物、食物、生理、環(huán)境都會影響試驗檢查。例如①標(biāo)準餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%；②劇烈運動后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等測定值增加，WBC可高達1.5×109/L以上，MPV也有明顯增加；③服用咖啡因過多可使血糖、脂肪酸、血管緊張素、兒茶酚氨增高；吸煙過量可使一氧化碳結(jié)合血紅蛋白、硫氰酸鹽、脂肪酸、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素增高；酗酒可使乳酸，尿酸增高；應(yīng)用嗎啡可造成淀粉酶、脂肪酶、AST、ALT，膽紅素、堿性磷酸酶等檢驗結(jié)果增高。有以上情況的受試者應(yīng)在取血前注意是否干擾要做的檢查。當(dāng)然，影響因素遠不止這些。

3．國際上重要的醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理文件ISO15189，專門設(shè)置一節(jié)（共16個條款）規(guī)范了化驗員、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員在分析前管理的工作內(nèi)容和責(zé)任范圍。各自應(yīng)依據(jù)15189的內(nèi)涵，建立自己的程序，標(biāo)準化、規(guī)范化工作流程，保證分析前質(zhì)量管理。

專家介紹

叢玉隆，我國著名的醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)家，畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系臨床血液病專業(yè)研究生。曾在羅馬大學(xué)血液病研究中心留學(xué)，先后任北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科主任、輸血科主任，解放軍總醫(yī)院臨床檢驗科主任；現(xiàn)任解放軍醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制中心主任、文職將軍、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中央保健委員會會診專家、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授、中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志總編輯等職。

叢玉隆教授在醫(yī)療、科研、教學(xué)和保健工作方面，碩果累累.先后獲全軍科技成果獎、全軍醫(yī)療成果獎、全軍教學(xué)成果獎、中華醫(yī)學(xué)科技獎、北京科技成果獎15項。發(fā)表論文200余篇，其中4次獲北京醫(yī)學(xué)會優(yōu)秀論文獎，以總主編或第一主編撰寫專著40余部。

先后多次獲北京醫(yī)科大學(xué)、解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院、全軍優(yōu)秀教師稱號，1999年獲中華醫(yī)學(xué)國際基金會林宗楊醫(yī)學(xué)教育獎。2005年被中央保健委員會授予中央保健工作先進個人。2007年被評為解放軍總醫(yī)院名師。2008年獲解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院建院50周年育才獎。