降糖藥：沒(méi)有最好的，只有最適合你的

糖尿病患者在選用降糖藥時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，針對(duì)不同的患者、不同的情況，選用合適的降糖藥。即沒(méi)有最好的降糖藥，只有最適合你的藥。

根據(jù)病情選擇單一用藥

1．根據(jù)引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥。評(píng)估患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島B細(xì)胞分泌缺陷還是胰島素抵抗。如果是前者，可選擇磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)；如果是后者，可選擇噻唑烷二酮類(lèi)；單純餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制劑；偏肥胖且宜用二甲雙胍；新發(fā)病例空腹血糖過(guò)高者可一開(kāi)始就用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療。

2．如空腹血糖＞14.0毫摩爾/升應(yīng)首選胰島素治療。為迅速解除高血糖的毒性狀態(tài)，建議應(yīng)用胰島素治療，當(dāng)空腹血糖降至11.0毫摩爾/升以下，且自身胰島素分泌有所恢復(fù)時(shí)(可測(cè)C-肽判斷)仍可改為口服降糖藥。

3．根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果判定療效和調(diào)整用藥劑量。若餐前血糖在控制目標(biāo)范圍內(nèi)，但糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)測(cè)餐后1～2小時(shí)血糖，爭(zhēng)取使餐后血糖控制在10.1毫摩爾/升以下。若調(diào)整口服降糖藥的劑量，應(yīng)根據(jù)空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白判斷，以期達(dá)到最大效應(yīng)。

聯(lián)合用藥的選擇與應(yīng)用

1．新發(fā)病的聯(lián)合用藥

新診斷的2型糖尿病患者一開(kāi)始可采用單藥治療，也可聯(lián)合用藥治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量的80％左右仍未能達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及早聯(lián)合用2～3種口服藥物治療；如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素；如患者B細(xì)胞已顯著減退或肝腎功能損害者，則只能用胰島素治療。

2．聯(lián)合用藥的方法

如將胰島素促泌劑(磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi))歸為一類(lèi)，與其他種類(lèi)的降糖藥物均可聯(lián)合應(yīng)用。

3．聯(lián)合用藥組成和應(yīng)用

①磺脲類(lèi)與二甲雙胍聯(lián)用 這是應(yīng)用最早、最常用的方法，費(fèi)用較低，血漿胰島素不會(huì)上升過(guò)高，無(wú)論先用二甲雙胍或磺脲類(lèi)，如效果不佳，聯(lián)合應(yīng)用另一類(lèi)均可使血糖下降。

②非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑與雙胍類(lèi)聯(lián)合 可從作用機(jī)制上發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，降糖效果也相應(yīng)增強(qiáng)，如格列奈類(lèi)可控制餐后高血糖。二甲雙胍可使空腹血糖進(jìn)一步下降。

③α-糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合 α-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對(duì)胰島素抵抗，而是通過(guò)延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖對(duì)各類(lèi)其他藥物均起互補(bǔ)作用，對(duì)以碳水化合物為主要飲食成分者(如中國(guó)人)效果較佳。

④胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用 在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類(lèi)，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類(lèi)也可以聯(lián)用，如晚上用磺脲類(lèi)緩釋片或控釋片，白天加用餐前胰島素或預(yù)混胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。

⑤二甲雙胍與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合 應(yīng)用兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環(huán)節(jié)與機(jī)制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

此外，有嚴(yán)重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患者必須用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管并發(fā)癥，所以糖尿病的治療不僅僅是控制血糖，而且需全面控制心血管危險(xiǎn)因子，如血脂異常、高血壓、肥胖、高血黏及慢性炎癥狀態(tài)等，方能取得較好的效果。