糖尿病腎病的分期及防治

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。據(jù)國外的資料證實，由糖尿病腎病導(dǎo)致腎功能衰竭的人數(shù)比由其他因素導(dǎo)致腎功能衰竭的人數(shù)高17倍。糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥已成為糖尿病患者死亡的主要原因，由該原因?qū)е滤劳龅奶悄虿』颊呒s占31歲以下糖尿病患者的27%～31%。據(jù)統(tǒng)計，在我國的糖尿病患者中并發(fā)腎病的占1/3以上，并發(fā)腎功能不全者高達(dá)6.5%，其中到了尿毒癥階段的患者占1.2%。由此可見，糖尿病腎病的發(fā)生率是很高的。

糖尿病腎病患者最主要的病理改變是腎小球硬化、腎小動脈有玻璃樣變、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和腎小球間的系膜區(qū)擴(kuò)增。在臨床上，根據(jù)患者的病情輕重可將糖尿病腎病分為五期：①Ⅰ期：該期患者主要表現(xiàn)為腎小球濾過率升高及腎體積增大，但這一病理改變過程是可逆的。也就是說，只要患者將血糖控制得好，其腎臟的病理改變完全可以恢復(fù)正常。②Ⅱ期：該期患者主要可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率（AER）基本在正常的范圍內(nèi)或在運動后呈間歇性增高。③Ⅲ期：又叫糖尿病腎病早期。該期患者可有微量白蛋白尿，其尿白蛋白排泄率可持續(xù)在20～200微克/分鐘之間（正常人的微量白蛋白排泄率小于10微克/分鐘）。早期腎病階段是糖尿病腎病患者的腎功能得以恢復(fù)的最后機(jī)會，若病情再向前發(fā)展，其腎功能便難以恢復(fù)正常了。④Ⅳ期：又叫臨床腎病期。該期患者主要可表現(xiàn)為尿蛋白逐漸增多、腎功能逐漸減退，并可伴有浮腫、高血壓等病癥。此時，患者的尿蛋白排泄率可大于200微克/分鐘，即尿白蛋白排出量大于300毫克/24小時（相當(dāng)于尿蛋白總量大于0.5克/24小時），其腎小球濾過率也會下降。⑤Ⅴ期：又叫尿毒癥期。該期患者主要可表現(xiàn)為多數(shù)的腎單位閉鎖、尿白蛋白排泄率降低以及血肌酐、尿素氮和血壓的升高。根據(jù)患者的血肌酐水平，又可將該期分為3個階段：血肌酐大于176.8微摩爾/升（2.0毫克/分升）時為腎功能不全階段；血肌酐大于442.0微摩爾/升（5.0毫克/分升）時為腎功能衰竭階段；血肌酐大于707.2微摩爾/升（8.0毫克/分升）時為尿毒癥階段。

臨床研究證實，糖尿病腎病是由多種因素綜合作用而致的。但總的來說，糖尿病患者應(yīng)該嚴(yán)格地控制好血糖，這是避免其合并腎臟病變的重要措施。臨床實踐證實，良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并發(fā)腎病的幾率下降一半，可使2型糖尿病患者并發(fā)腎病的幾率下降1/3。那么，糖尿病腎病患者應(yīng)如何進(jìn)行治療呢？

1.調(diào)整飲食：糖尿病腎病患者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量（以每日0.8克/公斤體重為宜）。這是因為，高蛋白飲食可加重早期糖尿病腎病患者腎小球的高濾過狀態(tài)。已出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫及腎功能不全的患者在攝入蛋白質(zhì)時宜采取限量保質(zhì)的原則。由于植物蛋白的生物利用率較低，并可增加腎臟的負(fù)擔(dān)，所以患者最好攝入動物蛋白質(zhì)（以每日0.6克/公斤體重為宜）。為保證足夠的熱量供應(yīng)，患者可適當(dāng)?shù)卦黾犹妓衔锏臄z入量，并適量食用植物油。鈉的攝入量應(yīng)限制在每日6克以下。已有高血壓和腎功能不全的糖尿病腎病患者，更應(yīng)嚴(yán)格地限制蛋白質(zhì)、脂肪和食鹽等的攝入量。

2.控制血糖：雙胍類和大部分磺脲類口服降糖藥主要是通過患者的腎臟排泄的，當(dāng)糖尿病患者的腎功能下降時，這些藥物就會積蓄在其體內(nèi)，從而可導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖反應(yīng)和（或）酸中毒。而第二代磺脲類降糖藥如糖適平，其95%的代謝產(chǎn)物都是通過肝臟和膽道排泄的，僅有5%的代謝產(chǎn)物是經(jīng)腎臟排泄的。又如克糖利，其65%的代謝產(chǎn)物是經(jīng)腸道排泄的，其余無活性的代謝產(chǎn)物方經(jīng)腎臟排泄。因此，上述兩種降糖藥適合腎功能不全的糖尿病患者服用。合并晚期腎病的糖尿病患者最好停用所有的口服降糖藥，而改用胰島素進(jìn)行治療。

3.控制血壓：血壓升高是導(dǎo)致糖尿病腎病患者病情加重的一個非常關(guān)鍵的因素，所以糖尿病腎病患者應(yīng)該采取綜合的治療措施，如保持清淡的飲食、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行運動、調(diào)整好心態(tài)以及服用降壓藥等，以使血壓控制在正常的范圍內(nèi)。合并高血壓的糖尿病腎病患者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療，因為該類藥物可降低其腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白的排出，同時還可改善腎小球濾過率，從而可防止其腎病的進(jìn)一步發(fā)展。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑還可增加患者骨骼肌對胰島素的敏感性。

需要注意的是，糖尿病腎病患者在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前后應(yīng)測定血鉀的水平，以防止出現(xiàn)高血鉀。另外，單側(cè)或雙側(cè)腎動脈發(fā)生狹窄的患者應(yīng)慎用緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，以免引起腎臟功能的惡化。其他如β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，都可有效地控制患者的血壓，但應(yīng)注意它們可能會影響其胰島素的分泌。α受體阻滯劑如哌唑嗪可有效地控制患者的血壓，且不會影響其糖代謝，但長期應(yīng)用該類藥物可使患者發(fā)生鈉水潴留。鈣離子通道阻滯劑具有擴(kuò)張血管、增加腎臟血流量、減輕鈉水潴留的作用，該類藥物與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可有效地降低患者的血壓和尿蛋白。

4.避免使泌尿系統(tǒng)受到感染：反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染可加速腎病的進(jìn)展，因此，糖尿病腎病患者應(yīng)避免發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

5.進(jìn)行透析和腎移植：糖尿病腎病患者的病情發(fā)展到尿毒癥階段時，除了應(yīng)采取上述治療方法外，還需要進(jìn)行腹膜透析或血液透析，以便把血液中的廢物排出體外。有條件者最好進(jìn)行腎移植，這是使該病患者的腎功能得以恢復(fù)的惟一有效的方法?！?/p>