腮腺少見(jiàn)良性腫瘤的CT診斷分析

肖 芳，王 朋，刁 強(qiáng)，金玉玲，葉 剛

0 引 言

腮腺腫瘤在所有唾液腺病變發(fā)病率最高，研究顯示腮腺良性腫瘤占80%[1]。其中腮腺少見(jiàn)良性腫瘤包括基底細(xì)胞瘤、肌上皮瘤、淋巴上皮囊腫、表皮樣囊腫、神經(jīng)鞘瘤、靜脈型血管瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤等，此類腫瘤在腮腺腫瘤中約占0.5%～3%。腮腺少見(jiàn)良性腫瘤病理學(xué)亞型較多，不同類型腫瘤形態(tài)學(xué)存在交叉，這給此類腫瘤準(zhǔn)確定性上增加了一定的難度，臨床術(shù)前誤診率較高。目前CT掃描仍是腮腺病變術(shù)前診斷的首要選擇。而對(duì)于上述腮腺少見(jiàn)良性腫瘤的CT影像學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道較少，因此腮腺少見(jiàn)良性腫瘤的影像學(xué)征象值得進(jìn)一步探討。本研究回顧性分析45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺少見(jiàn)良性腫瘤CT表現(xiàn)特點(diǎn)，進(jìn)行總結(jié)分析，以提高影像診斷水平，減少術(shù)前誤診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年12月至2020年1月中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科及口腔科45例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為腮腺少見(jiàn)良性腫瘤的患者CT資料。其中男18例，女27例，年齡19～78歲，平均年齡54.5歲。包括基底細(xì)胞瘤24例、肌上皮瘤4例、淋巴上皮囊腫8例、表皮樣囊腫3例、神經(jīng)鞘瘤2例、靜脈型血管瘤2例、嗜酸性細(xì)胞瘤及脂肪瘤各1例。45例患者就診主要臨床癥狀均表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，伴逐漸增大2周至10年余。

1.2 檢查方法使用GE revolution256排和Philips brilliance64排螺旋CT掃描，常規(guī)橫斷面掃描，掃描范圍從顴弓上緣至到下頜骨下緣。以管電壓120 kV，管電流320 mA，矩陣512×512，層厚和層距均為2 mm。45例患者均采用CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。分別經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射碘佛醇對(duì)比劑(濃度為300 mgI/mL)70～80 mL，注射速率為2.5 mL/s，并于注射對(duì)比劑后25 s、70 s 行動(dòng)脈期、靜脈期進(jìn)行掃描。

1.3 圖像評(píng)價(jià)及分析所有圖像均傳至PACS工作站，進(jìn)行圖像后處理及分析。由2名影像科高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)所有病例的發(fā)病特點(diǎn)及CT特征進(jìn)行分析。觀察指標(biāo)為：①腮腺腫瘤的發(fā)生位置(淺葉/深葉)、數(shù)量(單發(fā)/多發(fā))、形態(tài)(規(guī)則/不規(guī)則)、邊界(清晰/模糊)、有無(wú)囊變、鈣化；②病變強(qiáng)化程度：選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)來(lái)測(cè)量各期病灶的CT值變化,對(duì)于同一個(gè)病灶,盡量保持平掃、增強(qiáng)期層面測(cè)量的一致性。避開(kāi)呼吸、硬化偽影及囊變、鈣化區(qū)。強(qiáng)化程度：CT值凈增加值<20 HU為輕度強(qiáng)化，>20 HU為中重度強(qiáng)化。結(jié)果不一致時(shí)醫(yī)師相互協(xié)商后達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)基底細(xì)胞瘤CT顯示主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、出現(xiàn)囊變；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期中重度強(qiáng)化，靜脈期略強(qiáng)化程度減退，見(jiàn)圖1；病理顯示片狀排列，細(xì)胞核深染。肌上皮瘤患者CT顯示主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；形態(tài)不規(guī)則、出現(xiàn)囊變、無(wú)鈣化；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)邊緣結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，向中心逐漸強(qiáng)化，見(jiàn)圖2；病理顯示細(xì)胞呈梭形。淋巴上皮囊腫主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；邊界清楚，囊性結(jié)節(jié)伴有薄壁；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)薄壁輕度強(qiáng)化。表皮樣囊腫顯示主要發(fā)生于淺葉、單發(fā)；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、薄壁囊性病變；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)薄壁輕微強(qiáng)化。靜脈型血管瘤顯示發(fā)生于淺葉及深葉、單發(fā)；形態(tài)不規(guī)則、出現(xiàn)鈣化；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)持續(xù)性強(qiáng)化。神經(jīng)鞘瘤CT顯示跨葉生長(zhǎng)、單發(fā)；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、囊變無(wú)鈣化；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)實(shí)性部分呈持續(xù)性中重度強(qiáng)化，并見(jiàn)面神經(jīng)管骨內(nèi)段走行區(qū)骨質(zhì)破壞，見(jiàn)圖3；病理顯示細(xì)胞呈柵欄狀排列。嗜酸性細(xì)胞瘤CT顯示淺葉、單發(fā)；形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰、無(wú)囊變及鈣化；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)動(dòng)脈期早期明顯強(qiáng)化，見(jiàn)圖4；病理顯示細(xì)胞圓形、卵圓形，細(xì)胞核小。脂肪瘤CT顯示淺葉；形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)脂肪密度影，纖維分隔可輕度強(qiáng)化。見(jiàn)圖5。

a:左側(cè)腮腺淺葉結(jié)節(jié)；b：增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化；c：靜脈期中心囊變

a：左腮腺淺葉結(jié)節(jié)；b：增強(qiáng)期明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；c：靜脈期呈中心性強(qiáng)化

a：左側(cè)腮腺跨深淺葉結(jié)節(jié)；b：動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯；c：靜脈期中心強(qiáng)化；d：延遲性強(qiáng)化；e：左側(cè)面神經(jīng)管骨內(nèi)段軟組織影；f：面神經(jīng)管擴(kuò)大伴骨質(zhì)吸收(箭頭方向)

a：左側(cè)腮腺淺葉結(jié)節(jié)；b：動(dòng)脈期早期明顯強(qiáng)化；c：靜脈期強(qiáng)化程度減退

a：基底細(xì)胞瘤；b：肌上皮瘤；c: 神經(jīng)鞘瘤；d：嗜酸性細(xì)胞腺瘤

2.2 基底細(xì)胞瘤與其他少見(jiàn)非基底細(xì)胞瘤CT分析指標(biāo)的比較基底細(xì)胞瘤患者與非基底細(xì)胞瘤患者之間強(qiáng)化特點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基底細(xì)胞瘤患者中重度強(qiáng)化比例大于非基底細(xì)胞瘤(P=0.000),見(jiàn)表1。

表 1 基底細(xì)胞瘤與其他非基底細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)

3 討 論

腮腺良性腫瘤中基底細(xì)胞腺瘤、肌上皮瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤在腮腺腫瘤中少見(jiàn)，影像學(xué)征象認(rèn)識(shí)不足，容易被誤診。CT在腮腺腫瘤的定位、定性和周?chē)Y(jié)構(gòu)的判斷中具有重要作用。本研究對(duì)45例腮腺少見(jiàn)良性腫瘤臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)結(jié)合病理進(jìn)行總結(jié)分析。

腮腺基底細(xì)胞瘤占涎腺腫瘤的1%～3%[2]，臨床和影像上易誤診。本研究平均發(fā)病年齡54.5歲，好發(fā)于中老年女性，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致；基底細(xì)胞瘤24例，單發(fā)，好發(fā)于腮腺淺葉，囊變發(fā)生率較高；增強(qiáng)掃描病灶均為中、重度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化略減退，與文獻(xiàn)報(bào)道[2，4]一致。本研究發(fā)現(xiàn)基底細(xì)胞瘤與其他少見(jiàn)良性腮腺腫瘤的發(fā)生位置、數(shù)量、形態(tài)、邊界、囊變、鈣化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而基底細(xì)胞瘤多呈中重度強(qiáng)化特征，與其他少見(jiàn)腮腺腫瘤相鑒別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)合發(fā)病年齡、性別及增強(qiáng)特點(diǎn)，可與腮腺其它良性腫瘤相鑒別。

腮腺肌上皮瘤占涎腺腫瘤的1%，發(fā)病年齡多在40～50歲[5]。病理學(xué)以上皮樣、梭形、漿細(xì)胞樣、 透明細(xì)胞樣細(xì)胞為主[6]，梭形及透明細(xì)胞型具有較高的生長(zhǎng)活性。本研究肌上皮瘤均單發(fā)于淺葉，均囊變，多數(shù)增強(qiáng)掃描后呈向心性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與劉海洋等[7]報(bào)道一致。本研究病灶內(nèi)見(jiàn)微小囊變，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。本研究病灶邊緣欠清晰，包膜不光整，可能與腫瘤病理分型及潛在侵襲性有關(guān)[8-9]。

靜脈型血管瘤在深部軟組織四肢肌肉中最常見(jiàn)，較少發(fā)生于腮腺。WHO軟組織腫瘤分類中將血管瘤分為：皮下/深部軟組織型、毛細(xì)血管型、海綿狀型、動(dòng)靜脈型、靜脈型、肌內(nèi)型以及滑膜血管瘤[10]。病理組織以雜亂的靜脈管壁構(gòu)成，CT表現(xiàn)為明顯延遲性強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)迂曲靜脈，1例平掃病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，病理見(jiàn)血栓形成。 本研究中淋巴上皮樣囊腫均位于淺葉囊性病變，增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形持續(xù)性強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]一致；另1例病灶囊壁較厚，可能與患者慢性腮腺炎繼發(fā)感染有關(guān)。表皮樣囊腫3例均位于淺葉偏外側(cè)皮下軟組織內(nèi)，呈均勻囊性密度，囊壁均勻輕微強(qiáng)化，1例平掃CT值偏高，約在28-30 HU，可能與病灶內(nèi)含炎癥組織有關(guān)[2]。

腮腺脂肪瘤是腮腺少見(jiàn)的良性疾病。本研究CT表現(xiàn)為含有脂肪密度腫塊，中心可有少量分隔，較易與周?chē)Ｈ俳M織分開(kāi)，診斷較容易。發(fā)病原因可能與內(nèi)分泌失調(diào)、放射線、肥胖、遺傳等有關(guān)。

腮腺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是起源于面神經(jīng)施萬(wàn)細(xì)胞神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤。一般發(fā)自感覺(jué)神經(jīng)或混合神經(jīng)的感覺(jué)纖維，面神經(jīng)以運(yùn)動(dòng)纖維為主，感覺(jué)纖維很少，因此發(fā)病率低，臨床極為少見(jiàn)。鏡下腫瘤細(xì)胞,由Antoni A區(qū)與Antoni B區(qū)構(gòu)成。B區(qū)瘤血管通常顯示竇狀、海綿狀擴(kuò)張,易自發(fā)形成血栓,隨后出血、壞死和囊變[12]。本研究中神經(jīng)鞘瘤跨葉生長(zhǎng)，CT表現(xiàn)呈囊實(shí)性結(jié)節(jié)，可見(jiàn)乳突內(nèi)軟組織影伴面神經(jīng)管骨內(nèi)段擴(kuò)大且有骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描后不均勻延遲強(qiáng)化，界限清晰，包膜完整，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。

腮腺嗜酸性細(xì)胞腺瘤是起源于涎腺腺管上皮的一種罕見(jiàn)腫瘤，又稱為嗜酸性腺瘤。臨床表現(xiàn)無(wú)特征性。病理顯示嗜酸性顆粒狀細(xì)胞間質(zhì)中有較多血管[14]。本研究顯示病灶發(fā)生于腮腺淺葉呈實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描后早期明顯強(qiáng)化，這與腫瘤細(xì)胞豐富，間質(zhì)內(nèi)含有較多血管有關(guān)[15-16]。本研究病例呈分葉，邊緣不規(guī)則，提示腫瘤惡變，嗜酸性細(xì)胞腺瘤惡性率為4%[17]，腫瘤周?chē)げ煌暾?，要考慮惡變傾向。

綜上所述，本研究顯示CT掃描強(qiáng)化特點(diǎn)在腮腺少見(jiàn)良性腫瘤中具有一定的影像學(xué)特征性，有助于提高診斷率。但本研究病例數(shù)偏少，有待于更多病例分析研究。