三維ＣＴ血管造影（３Ｄ－ＣＴＡ）在體表血管畸形診斷及治療中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討三維計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（Three-Dimensional Computed Tomography Angiography，3D-CTA）檢查在體表血管畸形診斷及治療中的應(yīng)用。方法：對(duì)33例臨床初步診斷血管畸形且病變范圍較大的患者行3D-CTA檢查，并以結(jié)果指導(dǎo)治療方案的制定和實(shí)施。結(jié)果：33例患者3D-CTA診斷為靜脈畸形，其中21例經(jīng)病理檢查證實(shí)，所得影像顯示清楚。其中28例由于病變范圍較大采用銅針治療，治療后局部腫塊縮小或消失、變硬，有效率100%。結(jié)論：3D-CTA是一種微創(chuàng)、分辨率高的血管造影技術(shù)，可顯示病灶的層次及與毗鄰組織的關(guān)系，在體表血管畸形的診斷中具有重要的價(jià)值，并能指導(dǎo)治療的制定和實(shí)施。

[關(guān)鍵詞]血管畸形；3D-CTA；診斷；銅針治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R732.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）07-1035-03

Application of Three-Dimensional Computed Tomography Angiography(3D-CTA) in diagnosis and treatment of superficial vascular malformation

YIN Guo-qian，YANG Jian-xiang，SUN ZHi-yong，WANG gang，LI Wei-xiong，LIANG ZHi-mei

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021， China）

Abstract：ObjectiveTo investigate the Application of Three-Dimensional Computed Tomography Angiography (3D-CTA) in diagnosis and treatment of superficial vascular malformation. Methods 33 patients with a great extent vascular malformation was examined by 3D-CTA，then made treatment plan and practiced under the guide of 3D-CTA. ResultsAll 33patients were diagnosed as vascular malformation，with 21cases confirmed by pathology， and all the images were clear.28 patients were treated by retained copper needles because the vascular malformation was with a great extent.The vascular malformation shrunk and hardened and there were totally 100% effective rate achieved.Conclusion3D-CTA is an angiography technique with microinvasion and high resolution，it can display the extent，layer and the adjoining tissue of vascular malformation，then can guide the treatment plan and practice.

Key words：vascular malformation;3D-CTA;diagnosis;treatment with copper needles

血管瘤及血管畸形為常見(jiàn)的血管性病變，淺表血管畸形，根據(jù)病史和體征大多可作出診斷，位于皮下特別是病變彌漫的血管畸形往往需要借助影像學(xué)檢查。目前臨床上常選擇靜脈造影、三維CT血管造影、MRA及DSA進(jìn)行影像診斷。近年來(lái)出現(xiàn)的三維螺旋CT血管造影（3D-CTA）可通過(guò)獲取增強(qiáng)掃描的斷層影像，應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像三維重建技術(shù)進(jìn)行圖像處理，形成立體的血管形態(tài)，具有微創(chuàng)、分辨率高的特點(diǎn)，對(duì)血管畸形的診斷有獨(dú)到之處[1-3]。2003年7月～2008年5月，我們對(duì)33例體表靜脈畸形患者行CT血管造影及掃描圖像的三維重建，并以結(jié)果指導(dǎo)治療方案的制定和實(shí)施。結(jié)合我科自1993年以來(lái)應(yīng)用銅針留置治療血管畸形近百例的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病變范圍較廣難以手術(shù)切除的28例患者采取3D-CTA結(jié)果指導(dǎo)靜脈畸形病變縫扎加銅針留置術(shù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組患者33例，其中男21例，女12例，年齡12～30歲，平均為19.5歲；病變部位：上肢4例，胸肩部2例，下肢24例，會(huì)陰臀部3例；病變范圍：大小從8cm×10cm到整個(gè)肢體廣泛分布，其中6例廣泛分布于整個(gè)下肢。

1.2 3D-CTA檢查：使用美國(guó)GE Light speed 8層或Sensasion16層螺旋CT，掃描條件：120kv、170MA；掃描參數(shù)：層厚5mm、層間隔5mm，重建層厚1.25mm，層間隔0.625mm。造影時(shí)行手背或前臂靜脈穿刺，用60%泛影葡胺或64.7%歐蘇碘海醇1ml做過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)不良反應(yīng)者方可注入所需量。先行患處CT平掃，然后注入造影劑，根據(jù)不同部位要求而適當(dāng)延時(shí)后行動(dòng)脈期、靜脈期掃描，圖像行三維重建。

1.3 血管團(tuán)縫扎加銅針留置術(shù)治療：本組28例患者，病變彌漫難以手術(shù)切除，采用病變畸形靜脈團(tuán)縫扎加銅針留置術(shù)。根據(jù)3D-CTA檢查結(jié)果，了解病變的大小、深度與周?chē)M織的關(guān)系等。術(shù)中用美藍(lán)標(biāo)記出畸形血管的范圍及擬縫扎部位，在隆起部位以粗三角針、4號(hào)或 7號(hào)絲線(xiàn)貫穿畸形血管團(tuán)、按預(yù)定設(shè)計(jì)位置隔 3～5cm 進(jìn)行縱橫交錯(cuò)的縫扎，針距 2～3cm，將畸形血管團(tuán)分隔成許多小區(qū)；縫扎后再將銅針刺入血管團(tuán)血竇內(nèi)。敷料適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后給予抗感染，補(bǔ)充液體?？p針的深度、銅針刺入的傾斜度及長(zhǎng)度均根據(jù)3D-CTA結(jié)果顯示出的病變范圍而定，避免損傷病變部位走行的主要血管、神經(jīng)束。留置5～7 天拔針，每天換藥擠出壞死組織及凝固血液，針孔處愈合后局部彈力繃帶加壓包扎3～6個(gè)月[4-6]。

1.4 典型病例：女，20歲，右下肢腫脹疼痛20年入院。患者出生即被發(fā)現(xiàn)右大腿外側(cè)3處豆粒大小紅色腫物，隨時(shí)間推移而漸增大并出現(xiàn)右下肢腫大、脹痛，癥狀休息時(shí)減輕，13歲時(shí)漸出現(xiàn)跛行。查體（見(jiàn)圖1）：右下肢較左側(cè)粗大，右髖關(guān)節(jié)處見(jiàn)4cm×8cm大小紅斑，右膝關(guān)節(jié)處見(jiàn)8處銅錢(qián)大小紅斑，膝關(guān)節(jié)上下可見(jiàn)局部膨隆之軟組織，皮下呈淡青色，右足背伸強(qiáng)直；軟組織隆起處觸之軟，可壓縮，體位充盈試驗(yàn)陽(yáng)性。皮溫右側(cè)較對(duì)側(cè)高，未捫及明顯震顫。右下肢順行靜脈造影顯示（見(jiàn)圖2）：右側(cè)踝部、小腿近段、膝關(guān)節(jié)及大腿外側(cè)淺靜脈呈不規(guī)則囊狀擴(kuò)張、迂曲、粗細(xì)不均，并與主干靜脈相連。靜脈造影診斷為右下肢外側(cè)淺靜脈畸形。行3D-CTA檢查，結(jié)果示（見(jiàn)圖3）：右下肢較左側(cè)增粗，但大腿肌肉較左側(cè)萎縮，右小腿肌肉結(jié)構(gòu)紊亂，其內(nèi)可見(jiàn)散在的點(diǎn)狀脂肪密度。右下肢自髂骨水平至足外側(cè)皮下脂肪層內(nèi)側(cè)見(jiàn)兩條粗大扭曲的靜脈期強(qiáng)化的血管，直徑最大達(dá)2.5cm，并發(fā)出較多的網(wǎng)狀分支，其中一條靜脈向上行至臀大肌外側(cè)逐漸變細(xì)，其回流靜脈顯示欠清，向下自腘窩處分成兩條粗大的靜脈，直至足背；另一條靜脈自大腿前方皮下向上回流；右小腿肌肉組織內(nèi)亦見(jiàn)紊亂的靜脈期強(qiáng)化的血管；左下肢動(dòng)、靜脈未見(jiàn)異常。 3D-CTA診斷意見(jiàn)：右下肢外側(cè)皮下并右小腿靜脈畸形、右大腿肌肉萎縮。行瘤體縫扎加銅針留置術(shù)，術(shù)后加壓包扎，隨訪7個(gè)月時(shí)淺表瘤體縮小變硬，腫脹、疼痛減輕（見(jiàn)圖4）。

2結(jié)果

2.1 3D-CTA表現(xiàn)：在影像學(xué)上平掃常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的軟組織腫塊，呈等密度灶或混雜密度，密度多不均勻；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。腫瘤較大時(shí)尚可見(jiàn)扭曲、紊亂、成團(tuán)的血管，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化、機(jī)化、骨化及靜脈石等，常有診斷意義。三維重建后，均能得到較清晰的圖像，可顯示病變的范圍、層次深度及與周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)治療具有較好的指導(dǎo)作用。本組33例患者CTA診斷為靜脈畸形，其中21例經(jīng)病理檢查證實(shí)。

2.2 銅針治療結(jié)果：療效標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)臨床療效分三類(lèi)：①顯效：局部腫塊消失，體位充盈消失，術(shù)后隨訪2～12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，本組8例，占28.57%；②有效：腫塊范圍縮小、變硬，或腫塊消失后隨訪2～12個(gè)月仍有部分區(qū)域復(fù)發(fā)，本組20例，占71.43%；③無(wú)效：即治療后腫塊無(wú)明顯變化，本組無(wú)1例。

3討論

3.1 臨床中為了解血管畸形病變大小、范圍及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等和制定治療方案，往往需要借助影像學(xué)檢查。常見(jiàn)各種用于軟組織血管畸形的影像學(xué)檢查方法有超聲、X線(xiàn)平片、血管造影、CT和MRI。血管造影是診斷血管性疾病最有效的方法，但其也有一定的局限性，不能很好地顯示病變與臨近組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系及病變范圍。CT和MRI對(duì)血管畸形范圍的識(shí)別要明顯優(yōu)于X線(xiàn)平片和血管造影[7]。

3.2 常用于血管畸形檢查的血管造影有畸形血管團(tuán)穿刺造影、靜脈造影及動(dòng)脈造影三種。經(jīng)外周靜脈造影可以顯示以靜脈為主的血管畸形，其方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但往往由畸形血管團(tuán)顯影不滿(mǎn)意，且無(wú)法顯示動(dòng)脈情況。對(duì)于較淺的病變可用直接穿刺法，它能清楚顯示畸形血管的部位和形態(tài)， 但對(duì)有無(wú)動(dòng)靜脈分流即輸入動(dòng)脈、輸出靜脈、畸形血管與周?chē)艿年P(guān)系等則顯示不清。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA)能提供周?chē)鷦?dòng)靜脈畸形(AVM) 異常血管團(tuán)的范圍大小、供應(yīng)動(dòng)脈、血流速度、回流靜脈及動(dòng)態(tài)顯示病灶的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。并視為與其他影像技術(shù)相比較的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，射線(xiàn)輻射及造影劑用量大，血管顯示好而周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示差[7-8]。

3.3 3D-CTA是指利用螺旋CT在受檢者靶血管內(nèi)造影劑充盈的高峰時(shí)期，進(jìn)行連續(xù)解剖及病理、生理原始數(shù)據(jù)的立體采集，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)的后處理功能，最終重建成靶血管立體影像的血管成像技術(shù)。三維CT血管成像3D-CTA對(duì)全身各部位的血管成像已得到廣泛的應(yīng)用，其臨床應(yīng)用價(jià)值已被公認(rèn)[7-8]。它的優(yōu)點(diǎn)是:①可提高小病灶的檢出率；②造影劑用量相對(duì)減少；③高質(zhì)量的多平面、三維重建圖像；④掃描時(shí)間的縮短和更長(zhǎng)的解剖覆蓋；⑤X線(xiàn)射線(xiàn)量相對(duì)減少。特別是多排螺旋CT近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床檢查，由于它有更短的掃描時(shí)間，更薄的層厚選擇，以及各相同性相位的重建功能及優(yōu)越的三維工作站，因而其臨床應(yīng)用前景很廣闊，特別是3D-CTA血管重建功能，可以通過(guò)其閾值調(diào)節(jié)達(dá)到臨床醫(yī)師所需要的結(jié)構(gòu)效果。

3D-CTA用于體表血管畸形方面的報(bào)道尚不多見(jiàn)，但其在全身血管病變的廣泛應(yīng)用顯示了其可取性。本組33例病例3D-CTA診斷為靜脈畸形，其中21例經(jīng)病理證實(shí)；所有3D-CTA結(jié)果均得到較清晰的圖像，可顯示病變的范圍、層次深度、與周?chē)M織的關(guān)系，其中7例可顯示病變的供血血管和引流血管，尤其在顯示肌肉間病變時(shí)與以往常規(guī)靜脈造影相比，顯示了3D-CTA的優(yōu)越性。本組病例獲得了較滿(mǎn)意結(jié)果。

3.4我們的結(jié)果顯示，3D-CTA適用于各種血管畸形，3D-CTA在應(yīng)用于動(dòng)靜脈畸形時(shí)，亦能清楚顯示病變血管的全貌，且能完全或部分顯示供血?jiǎng)用}和引流血管，這與陳達(dá)、林曉曦[3] 的研究結(jié)論較一致，但3D-CTA對(duì)小血管顯影差，不能象DSA那樣動(dòng)態(tài)地顯示血管病變，對(duì)畸形血管團(tuán)的第3級(jí)供應(yīng)動(dòng)脈確診率明顯低于DSA。故可認(rèn)為，3D-CTA適用動(dòng)靜脈畸形的檢查，且有助于治療方案的制定。

與傳統(tǒng)的血管造影相比，3D-CTA檢查的特點(diǎn)也顯示了較多的優(yōu)越性。3D-CTA結(jié)合了血管造影和CT的優(yōu)勢(shì)，不僅清晰地顯示血管病變本身，而且顯示病變與周?chē)Y(jié)果的毗鄰關(guān)系，為疾病的診斷和治療方案的制定提供更多的信息。我們?cè)?3例患者的檢查中體會(huì)到3D-CTA相對(duì)靜脈造影而言，具有一定的優(yōu)點(diǎn)：可從多角度觀察，進(jìn)行三維重建，并可按意愿調(diào)節(jié)達(dá)到臨床醫(yī)師所需要的結(jié)構(gòu)效果；對(duì)所有病變血管團(tuán)均能清楚顯示其大小、形態(tài)等；33例中有7例可顯示供血血管；均能清楚顯示病變血管所在的解剖層次及其與周?chē)?、肌肉等組織的關(guān)系。3D-CTA所產(chǎn)生的血管圖像堪與DSA相媲美，3D-CTA較 DSA還具有以下優(yōu)勢(shì)[9-11]：①無(wú)創(chuàng)、減輕了患者的痛苦；②無(wú)需選擇性造影，3D-CTA常規(guī)一次靜脈注射造影劑全身動(dòng)脈顯影，對(duì)掃描范圍內(nèi)血管情況進(jìn)行更全面的觀察；③顯示周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)及與血管的毗鄰關(guān)系，且能對(duì)臨近組織的其他病變進(jìn)行掃描；④降低了患者的費(fèi)用。

本組典型病例中，靜脈造影僅顯示淺靜脈畸形，3D-CTA除可清楚顯示淺部病變及肌肉間病變本身外，還準(zhǔn)確反映了病變的層次及兩條主要的回流血管，反映了周?chē)浗M織如肌肉的異常，且外加發(fā)現(xiàn)了掃描區(qū)內(nèi)的卵巢的病變。從而為治療方案的制定提供了更好的參考。

多排螺旋3D-CTA仍存在著一些局限性，如噪聲增加，圖像后處理工作費(fèi)時(shí)，對(duì)小血管的顯示仍不理想等，盡管如此，3D-CTA對(duì)全身各部位的血管成像已得到廣泛的應(yīng)用，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到公認(rèn)[11-15]。由于3D-CTA是一種微創(chuàng)、直觀、分辨率高的血管造影技術(shù)，可對(duì)部分術(shù)后復(fù)發(fā)病例在其指導(dǎo)下進(jìn)行定點(diǎn)藥物注射等其他治療并具有費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，而且創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強(qiáng)，患者可在門(mén)診較方便地進(jìn)行檢查，可作為常規(guī)的診斷及治療后復(fù)查的檢查手段。由于其血管畸形診斷方面的報(bào)道仍少見(jiàn)，有待于進(jìn)一步研究及開(kāi)發(fā)利用。

3.5 病變彌漫的血管畸形是臨床治療上的一大難題。由于病變無(wú)明顯邊界，多無(wú)法徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)。手術(shù)范圍大、出血多，創(chuàng)面難修復(fù)。近年來(lái)應(yīng)用銅針留置治療彌漫型血管畸形基礎(chǔ)及臨床研究取得較大進(jìn)展[5-6，16-17] 。本組28例病變侵犯范圍大，其中11例為術(shù)后復(fù)發(fā)，2例多次行局部藥物注射治療無(wú)效，故采用了簡(jiǎn)便易行的銅針置入術(shù)，本組取得了較好療效，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，局部除針眼外無(wú)明顯瘢痕遺留。

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[收稿日期]2008-04-22[修回日期]2008-06-27

編輯/李陽(yáng)利