口內(nèi)入路三點(diǎn)定位弧線截骨矯治下頜角肥大

[摘要]目的：介紹一種口內(nèi)入路三點(diǎn)定位弧線形截骨矯治下頜角肥大的新方法。方法：68例下頜角肥大矯治術(shù)，均經(jīng)口內(nèi)入路。充分游離下頜角周圍軟組織。把下頜骨升支前緣向下的延長線與下頜骨下緣的交點(diǎn)設(shè)為A點(diǎn)；咬合平面的平行線與下頜骨升支后緣的交點(diǎn)設(shè)為B點(diǎn)；原下頜角設(shè)為C點(diǎn)；新的下頜角設(shè)為D點(diǎn)。在A、B的連線上設(shè)置一條垂線，經(jīng)過C點(diǎn)。在垂線上距C點(diǎn)約1～2cm處，確定D點(diǎn)。用擺動鋸在A、D、B三點(diǎn)之間弧線截骨。結(jié)果：68例術(shù)后，無面神經(jīng)損傷、口唇麻木、骨折、不對稱等。滿意率約占97%。結(jié)論：三點(diǎn)定位弧線形截骨法與口內(nèi)外入路其它去除下頜角的方法比較。優(yōu)點(diǎn)多，安全性大，效果好。值得推廣。

[關(guān)鍵詞]三點(diǎn)定位法；弧線形截骨；下頜角肥大；口內(nèi)入路

[中圖分類號]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）07-1005-03

Transoral Approach Three Point Localization Curve Shape osteotomy for the treatment of Mandibular Angle Hypertrophy

LAN Zhen-xing，GAO Lan-xiang，JIANG Yang，TANG Kai-sen，HE Bin

(Department of Dosmetology of Henan Electric Power Hospital，Zhengzhou 450002，Henan，China)

Abstract： ObjectiveTo introduce a new approach for treatment of mandibular angle hypertrophy-transoral approach three point localization curve shape osteotomy.Methods68 patients with mandibular angle hypertrophy were choosed to be operated by transoral approach. Tissues around mandibular angle was dissociated extensively. Set the intersection of mandibular angle ascending branch anterior border decurrent extension line and the inferior border of mandible as point A， the intersection of parallel lines of biteplane andthe posteromarginal of mandibular angle ascending branch as point B， the original mandibular angle as point C， the new mandibular angle as point D， to set a perpendicular which goes through point C on the line AB， then to set point D on the perpendicular above point C about 1 or 2 cm， and finally to cut the bone following the curve which goes through point A，D，B.ResultsNo complications such as injury of facial nerve， oral lips numbness， bone fracture and facial asymmetry. 97% of patients were satisfied.ConclusionTo compare with other methods， the new method of the three point localization curve osteotomy has much more advantages， it's safer and more effective and it's worthy of widely spreading.

Key words:three point localization method; mandibular angle hypertrophy; transoral approach

下頜角肥大臨床較為常見，中國人下頜角肥大的發(fā)生率較高。隨著生活水平的提高，人們要求通過整形手術(shù)來改變臉型的人也日益增多。下頜角肥大矯治術(shù)已經(jīng)成為21世紀(jì)美容外科的時尚手術(shù)之一。矯治下頜角肥大的手術(shù)方法眾多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。筆者在近幾年的臨床工作中，用過不少手術(shù)方法矯治下頜角肥大，但感覺實(shí)施的68例，經(jīng)口內(nèi)入路三點(diǎn)定位弧線形截骨的方法，矯治下頜角肥大效果更好。該方法在截骨前就已確定了新下頜角點(diǎn)的位置和要截除下頜角的兩端點(diǎn)及截骨線，避免了兩側(cè)截骨過量或不足，不對稱等。安全性大，效果好，值得推廣。現(xiàn)將其手術(shù)方法及優(yōu)點(diǎn)介紹如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：2001年4月～2007年4月，經(jīng)口內(nèi)入路治療下頜角肥大共68例。其中男3例，女65例，年齡最小19歲，最大44歲，先天性不對稱2例。

1.2術(shù)前檢查：①測量上、中、下面部的寬度及頭面的長度，有利于設(shè)計頭面部長、寬的比例，面中寬與下頜寬的比例；確定截去下頜角的寬度；②檢查下頜角的角度、厚度及外翻程度，咬肌發(fā)達(dá)程度；③檢查下頜角處皮下脂肪厚度及豐滿程度；④拍頭顱正、斜、側(cè)位片，或利用CT三維成像技術(shù)，了解下頜角的肥大程度。

1.3 術(shù)前設(shè)計：根據(jù)求美者的臉型及要求與其進(jìn)行充分的溝通，參照下頜骨正、側(cè)位片確定需切除下頜角的長度及寬度以及是否去除咬肌及頰脂墊等。一般設(shè)計出術(shù)后面中部寬與下頜寬的比例為1.33左右。雙側(cè)下頜角的距離符合中國人男性兩下頜角間寬為（108.67±0.26）mm，女性兩下頜角間寬為（103.76±0.27）mm。柳大烈教授報道的下頜角的角度為105～115°，較為理想。

1.4 麻醉：氣管內(nèi)插管麻醉或下齒槽神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1切口：切口在下齒齦槽外側(cè)（下頜骨升支下前緣外側(cè)至第一前磨牙），距牙齦至少1cm。用11號刀片切開粘膜、骨膜，長約4cm，用光導(dǎo)拉鉤拉開切口，用骨膜剝離器從骨膜下剝離直達(dá)下頜角處，此時操作注意勿損傷頦神經(jīng)血管束、腮腺導(dǎo)管。剝離至下頜角時用下頜角分離器將下頜角內(nèi)側(cè)骨膜及附著的翼內(nèi)肌適度剝離，使下頜角后部軟組織充分游離。

1.5.2 截骨：應(yīng)用三點(diǎn)定位弧線形截骨。操作要點(diǎn)：確定截骨線：把下頜骨升支前緣向下的延長線與下頜骨下緣的交點(diǎn)處設(shè)為A點(diǎn)；把咬合平面的平行線與下頜骨升支后緣的交點(diǎn)處設(shè)為B點(diǎn)。A、B兩交點(diǎn)之間的連線即為確定的安全截骨線。把原下頜角設(shè)為C點(diǎn)。擬確定新的下頜角設(shè)為D點(diǎn)。怎樣才能確定新的下頜角點(diǎn)的位置呢？這就是三點(diǎn)定位弧線形截骨方法的特點(diǎn)。在原下頜角C點(diǎn)至安全截骨線（A、B兩點(diǎn)的連線）設(shè)置一條垂線，在垂線上距原下頜角C點(diǎn)約1～2cm處，確定一點(diǎn)為新的下頜角點(diǎn)，即D點(diǎn)。用小圓鉆頭分別在A、B、D三點(diǎn)處各鉆一小孔作為固定標(biāo)志（如圖1）。設(shè)置鋸片與手柄的角度為120°，與截骨線成45°。分別從安全線兩端A點(diǎn)和B點(diǎn)用擺動鋸弧形向新下頜角D點(diǎn)處截骨即可。截骨的寬度視下頜角肥大程度而定，一般應(yīng)控制在1～2cm之間。少于1cm沒多大意義，不如直接磨削；大于2cm易損傷下牙槽神經(jīng)。截骨后為了使下頜體及下頜角處曲線更加光滑流暢，用柱狀旋轉(zhuǎn)銼磨削截骨面及兩端。力求使下頜體光滑流暢，術(shù)后外觀才自然，具有美感。截骨或磨骨時，助手用20ml注射器吸生理鹽水在截骨面上邊沖邊吸，使骨渣徹底吸出。

1.5.3對側(cè)同法施術(shù)。仔細(xì)檢查確保兩側(cè)對稱一致。

1.5.4創(chuàng)面沖洗縫合：沖洗創(chuàng)面后，檢查無活動性出血時放置負(fù)壓引流管，用1號絲線縫合骨膜及粘膜。根據(jù)引流量的情況決定什么時間拔出引流管，一般引流管的拔出時間為24～48h。

1.5.5 包扎：兩下頜角及周圍覆蓋棉墊，彈力繃帶加壓包扎2天。松緊適度，太緊易導(dǎo)致皮膚壞死，太松起不到壓迫止血作用。1.5.6術(shù)后應(yīng)用消炎、止血藥3～5天。

2結(jié)果

68例手術(shù)。術(shù)后感染1例，經(jīng)切開沖洗引流，2周后愈合。無面神經(jīng)損傷、口唇麻木、骨折、不對稱等。滿意率占97%。無一例嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。典型病例治療情況如圖3～5。

3討論

3.1 病因：下頜角肥大多為先天性遺傳或后天不良習(xí)慣所致。

3.2 發(fā)病率：下頜角肥大臨床較為常見，中國人下頜角肥大的發(fā)生率較高，需要整形手術(shù)者也多。

3.3 下頜角肥大常表現(xiàn)為顏面呈方形或向下突出的外觀，面部輪廓顯示呈“國”字形態(tài)或上小下大的“由”字形態(tài)。一般以骨性肥大為主。伴或不伴有咬肌肥大和頰部豐滿等。

3.4 手術(shù)入路：下頜角肥大矯正手術(shù)一般有以下三種手術(shù)入路方式：口外入路、口內(nèi)外聯(lián)合入路和口內(nèi)入路。目前口外入路很少采用，大多采用口內(nèi)入路?？趦?nèi)入路去除下頜角常用的方法有：下頜角直線形截骨、雙直線形截骨、弧線形截骨、三角塊截骨、下頜角外板矢狀劈開術(shù)、磨骨去下頜角及去除部分咬肌等。

3.5 口外入路：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)野暴露好，易操作。缺點(diǎn)：需切開皮膚、肌肉，皮膚表面留有瘢痕。切口離面神經(jīng)下頜緣支近，易損傷下頜緣支及血管。去除咬肌難度大，更難以去除頰脂墊。

3.6 口內(nèi)入路：優(yōu)點(diǎn)：最大優(yōu)點(diǎn)是因切口在口內(nèi)，皮膚表面無瘢痕。操作是在骨膜下進(jìn)行，不切開肌肉，所以很難損傷到面神經(jīng)下頜緣支及大的血管，術(shù)中出血少。去除部分咬肌、頰脂墊方便，對下頜體厚者易磨削。缺點(diǎn)：手術(shù)視野空間小，操作困難，需有熟練的手術(shù)技巧。切口易污染，引起切口感染。

3.7 口內(nèi)入路下頜角直線形截骨、雙直線形截骨、三角塊截骨、磨骨去下頜角的優(yōu)缺點(diǎn)：①直線截骨、三角塊截骨，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單；缺點(diǎn)是因?yàn)榻毓蔷€呈直線，截骨后截骨線兩端殘留有一定的角度（如圖2中的角AEF），形成新的突起（即第二下頜角）明顯；要想去除新形成的突起，需磨去大量的骨質(zhì)，易造成下頜體骨折。截骨寬度也不易掌握，易造成截骨過量，下頜角處凹陷；沒有下頜角，也就沒有曲線，將來影響美觀；②雙直線截骨效果雖好，但操作技術(shù)難度大，需有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，且操作不當(dāng)易造成截骨后兩側(cè)形態(tài)不良；③單純磨下頜角，優(yōu)點(diǎn)是操作更簡單；缺點(diǎn)是只能磨去骨外板，殘留內(nèi)板較薄，有棱，手感差。

3.8 口內(nèi)入路三點(diǎn)定位法弧線形截骨矯治下頜角肥大的優(yōu)點(diǎn)：①截骨前就先把A、D、B三個關(guān)鍵點(diǎn)確定，再依A、D、B三點(diǎn)設(shè)計并確定了截骨線；操作時分別從安全線兩端A點(diǎn)和B點(diǎn)用擺動鋸弧形向新下頜角D點(diǎn)處截骨；所形成的AD、BD截骨線是兩個小的弧形截骨線，AD、BD兩個小的弧形截骨線連在一起就形成ADB大的弧形截骨線；因?yàn)榻毓蔷€呈弧形，截骨后截骨線兩端殘留角度不明顯（如圖1的A點(diǎn)處），截骨線兩端留下的而是弧度；所以截骨后新形成的下頜角自然成弧形，符合下頜角處自然弧形的規(guī)律；②因?yàn)槭腔【€形截骨，截骨后截骨線兩端殘留角度不明顯，所以新形成的突起（第二下頜角）也不明顯，不需磨去過多下頜體，就使曲線自然流暢；③避免了直線截骨、三角塊截骨后，截骨線兩端殘留有一定的角度，新形成的突起（即第二下頜角）明顯；要想使新的下頜體曲線流暢，需要磨削大量的骨質(zhì)，這樣易造成下頜體骨折；用三點(diǎn)定位弧線形截骨法，不需要磨削大量的骨質(zhì)，就使下頜體曲線流暢，避免了下頜體骨折的發(fā)生；④用三點(diǎn)定位弧線形截骨法，在截骨前就已確定了新下頜角的位置和要截除下頜角的兩端點(diǎn)及截骨線，避免了兩側(cè)截骨過量或不足，不對稱等；克服了用其它截骨方法截骨寬度不易掌握等缺點(diǎn)；⑤因是在安全區(qū)以外弧形截骨，截骨線遠(yuǎn)離下牙槽神經(jīng)，避免了損傷下牙槽神經(jīng)；⑥對于低角型下頜角肥大者，行單純下頜角截骨術(shù)，側(cè)面觀形態(tài)雖改變，但正面觀形態(tài)改變不大；要想使正面觀形態(tài)好，需行下頜角外板矢狀劈開術(shù)效果更佳。這樣相當(dāng)于兩個手術(shù)，操作難度大，手術(shù)時間長；用三點(diǎn)定位弧線形截骨法可一次完成；截骨后不需磨削太多的骨質(zhì)，即可使下頜角處光滑、曲線流暢（如圖3～5）；⑦單純磨下頜角，雖然操作更簡單，但是只能磨去骨外板，殘留內(nèi)板較薄，手感差。對下頜角極度肥厚及外翻者效果不佳。而用三點(diǎn)定位弧線形截骨法矯治下頜角肥大，比其它方法治療下頜角極度肥厚及外翻者效果更佳。

綜合上述口內(nèi)外入路去除下頜角各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)比較，我們認(rèn)為應(yīng)用口內(nèi)入路三點(diǎn)定位弧線形截骨法矯治下頜角肥大，優(yōu)點(diǎn)多，安全性大，效果好，易被求美者接受，值得推廣。

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[收稿日期]2008-04-28[修回日期]2008-06-30

編輯/張惠娟