單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的修復(fù)

唇裂是常見的頜面部先天畸形，表現(xiàn)為上唇部組織的縱形裂開。早期手術(shù)修復(fù)是治療唇裂的有效方法。唇裂手術(shù)后隨著年齡的增長，由于局部組織發(fā)育異常及一期手術(shù)方法、技巧等諸多因素的影響，會出現(xiàn)不同程度鼻唇畸形，需行二期修復(fù)。我科于1998年1月～2005年12月共收治此類病例52例，經(jīng)手術(shù)治療，效果滿意。

1臨床資料

本組病例共52例，男30例，女22例，年齡10～28歲。一般唇裂術(shù)后畸形表現(xiàn)在上唇、唇紅組織和鼻部。唇畸形表現(xiàn)為上唇瘢痕寬大或凹陷明顯，唇珠不顯，唇弓不顯，唇紅緣不齊，唇紅凹陷，上唇呈口哨樣；鼻畸形表現(xiàn)為鼻尖低平，患側(cè)鼻翼塌陷，左右鼻孔不對稱，鼻小柱短伴偏斜，患側(cè)鼻翼腳向外移位，鼻孔基底塌陷等。

2手術(shù)方法

2.1 麻醉方法：采用雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，鼻小柱底加局部浸潤麻醉。

2.2 上唇部畸形修復(fù)：依原手術(shù)切口瘢痕設(shè)計切口線，盡量保留正常組織，利用唇紅上三角瓣法修復(fù)[1]。在上唇瘢痕常規(guī)切除后，形成裂隙內(nèi)外瓣，在裂隙外側(cè)瓣的唇紅上方設(shè)計一唇紅上三角瓣，設(shè)計時唇紅上三角瓣的大小取決于健患側(cè)唇高差值大小。按設(shè)計切口切開皮膚，切除皮膚及皮下瘢痕，分離口輪匝肌的異常附著點并游離口輪匝肌，分層縫合，將外側(cè)三角瓣插入內(nèi)側(cè)橫形切開后裂隙，皮膚及口輪匝肌縫合要求在無張力下間斷縫合。術(shù)后7天拆線。

2.3 唇紅畸形修復(fù)：紅唇緣不齊，可切除過多的上唇組織再對齊縫合或用“Z”成形將紅唇緣對齊。紅唇畸形的修復(fù)采用雙側(cè)瓣法，即在紅唇畸形的兩側(cè)各作一個互相平行的斜切口，構(gòu)成兩個相反的三角瓣，然后將兩個三角瓣交叉縫合以修復(fù)紅唇缺損。當(dāng)一側(cè)紅唇較豐滿時，在上唇紅唇缺損畸形較為豐滿的一側(cè)設(shè)計一梭形的唇紅肌粘膜瓣，以“V-Y”推進(jìn)法修復(fù)紅唇缺損。

2.4 鼻畸形修復(fù)：鼻孔不對稱的矯正：在切除上唇瘢痕的同時向上順延并梭形切除鼻底部部分皮膚，分離鼻翼外側(cè)腳，切口作褥式縫合，這樣可縮小鼻孔并墊高鼻底再造鼻堤，同時糾正了鼻翼外側(cè)腳的外移。鼻翼鼻尖扁平塌陷的矯正：沿鼻小柱基底向兩側(cè)鼻翼內(nèi)側(cè)緣設(shè)計鳥翼狀切口，切開后掀起皮瓣，在雙側(cè)鼻翼軟骨與皮膚間分離至能充分顯露即可不必游離。水平切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳上提至合適位置后用絲線于健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳縫合固定，使塌陷的鼻翼軟骨向上拉起，矯正鼻尖塌陷。分層縫合切口，適當(dāng)切除轉(zhuǎn)角處皮膚，使其兩側(cè)對稱。鼻小柱處的切口采用“V-Y”縫合法，以延長鼻小柱。術(shù)后雙側(cè)鼻孔用硅膠管固定塑形，并于4周后解除。

3結(jié)果

52例術(shù)后切口均一期愈合，唇鼻部形態(tài)改善明顯，隨訪6個月～2年，患者修復(fù)后的唇鼻部形態(tài)能保持穩(wěn)定，效果滿意。

4討論

4.1 正常的紅唇，其上緣呈弓狀，兩側(cè)唇峰至口角的距離相等，唇峰角兩側(cè)對稱。紅唇的厚度由兩側(cè)唇峰處向口角均勻變薄，兩唇峰點之間的紅唇厚度較唇峰點處略薄，其中央部略突起為唇珠，上唇紅唇的整體厚度較下唇為薄而形成和諧的口唇[2]。正常的鼻部位于顏面部正中，鼻尖點明顯，鼻翼、鼻孔對稱，鼻小柱突起與鼻翼緣下方形成一流暢和曲線。唇裂二期的修復(fù)要求找出所有存在的畸形或缺陷，并逐一加以糾正，唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形理想的整復(fù)方法應(yīng)對畸形部位進(jìn)行解剖重建，盡量恢復(fù)唇部及鼻部的解剖結(jié)構(gòu)。

4.2唇裂繼發(fā)唇畸形的特點：唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部的畸形表現(xiàn)因人而異，而且同一種畸形程度各不相同，唇紅緣不齊、患側(cè)唇高不足、上唇瘢痕過寬和不規(guī)則是唇裂術(shù)后常見的唇畸形表現(xiàn)。手術(shù)應(yīng)盡量切除所有瘢痕而保留正常組織，利用唇紅上三角瓣底邊長度的差異調(diào)節(jié)兩側(cè)唇高，使之形成一完整對稱兩側(cè)厚薄相當(dāng)?shù)募t唇形態(tài)。唇紅畸形的修復(fù)根據(jù)兩側(cè)唇紅的豐滿度決定術(shù)式，雙側(cè)紅唇瓣法實用范圍最廣[3]。

唇裂患者口輪匝肌的肌纖維斷裂失去環(huán)形結(jié)構(gòu)，單側(cè)唇裂中肌肉纖維沿裂隙緣走行轉(zhuǎn)向上，患側(cè)至鼻翼基部，健側(cè)至鼻鼻小柱基部；愈靠近裂隙唇紅緣處的肌肉超顯微結(jié)構(gòu)變異愈明顯[4]。Ⅰ期手術(shù)時未將口輪匝肌兩端拉攏縫合，往往造成術(shù)后唇部繼發(fā)畸形，Ⅱ期手術(shù)中應(yīng)注意離斷口輪匝肌的異常附著點，并加以游離，同時應(yīng)注意對紅唇部肌層組織的對位縫合，恢復(fù)口輪匝肌的功能，此層縫合不當(dāng)，亦會造成局部凹陷或高低不平。注意減少創(chuàng)傷，在無張力的情況下縫合，這是手術(shù)成功的必要條件。

4.3唇裂繼發(fā)鼻畸形的特點：唇裂術(shù)后鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻孔不對稱、鼻翼基底過低、鼻尖歪斜與鼻翼塌陷、鼻小柱歪斜等。其原因多為患側(cè)鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳向內(nèi)下方，外側(cè)腳向下方移位， 鼻翼軟骨拱頂向外側(cè)移位以及牙槽突裂而致患側(cè)鼻翼基部下、外移位和后陷。在唇裂整復(fù)一期難以矯正，需行二期整復(fù)。目前針對于鼻畸形的修復(fù)方法比較多， 效果也各不相同。我們針對不同患者畸形情況及其形成原因進(jìn)行綜合治療，盡量恢復(fù)畸形部位的解剖結(jié)構(gòu)。鼻翼外側(cè)腳下旋轉(zhuǎn)復(fù)位，縮小鼻孔基底；上提鼻翼內(nèi)側(cè)腳，糾正鼻翼塌陷畸形。打斷鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳是治療鼻尖塌陷畸形成功的關(guān)鍵[5]，術(shù)后雙側(cè)鼻孔硅膠固定塑形必不可少。

關(guān)于唇裂術(shù)后鼻畸形的修復(fù)時機目前國內(nèi)外仍有爭議。有的主張在嬰幼兒期實施廣泛而徹底的鼻畸形矯正，也有的主張在鼻翼軟骨發(fā)育相對成熟后再行二期矯正術(shù)[6]。過早矯正會損傷鼻翼軟骨，影響其生長發(fā)育。且唇裂術(shù)后，不論同時矯正鼻部畸形與否， 患者成長后， 均存在程度不同的鼻翼畸形[7]。我們認(rèn)為，唇裂術(shù)后鼻畸形的矯正應(yīng)待鼻翼軟骨生長發(fā)育相對穩(wěn)定后再行二期矯正術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[7]黃循鐳，黃祖根，莊福連，等.唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形的二期整復(fù)60例報告[J].福建醫(yī)藥雜志.2004，26(5):43-44.

[收稿日期]2008-02-28[修回日期]2008-06-10

編輯/張惠娟