改良額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂臨床觀察

上瞼下垂的手術(shù)治療方法多種多樣，至2008年初，我科采用額肌瓣懸吊于提上瞼肌腱膜上的方法，治療重度上瞼下垂16例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共16例28只眼，年齡16～29歲，其中女性7例12只眼，男性9例16只眼，平均年齡23歲，均為先天性重度上瞼下垂。

1.2 術(shù)前檢查：①確定下垂量：正常人在自然睜眼平視前方時(shí)，上瞼緣覆蓋角膜上方1.5～2.0mm，雙手緊壓眉部，上瞼緣低于正常位置的毫米數(shù)即為下垂量；②測量上瞼提肌肌力：以一只手拇指用力壓迫患者眉弓部，另一只手持格尺平行上瞼，囑患者盡量向下看，0.點(diǎn)對準(zhǔn)上瞼緣正中最低點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)。再囑其盡量向上看，標(biāo)志點(diǎn)上移的幅度即為上瞼提肌肌力；③上瞼下垂程度分級：輕度：上瞼緣位于瞳孔上緣，下垂量1～2mm，肌力>8mm；中度：上瞼緣位于瞳孔上緣與瞳孔之間， 下垂量3 mm，肌力4～7 mm；重度：上瞼緣遮蓋瞳孔1/2以上， 下垂量4 mm，肌力0～3 mm。

2手術(shù)方法

2.1 用亞甲藍(lán)設(shè)計(jì)重瞼線，一般距瞼緣5～6mm。眉弓下輔助切口：約于眶上切跡外0.5mm處，緊貼眉弓下緣平行眉弓做長約2cm皮膚切口畫線，以此線為基底，在額部標(biāo)志出長約2.0cm、高約為2.5cm的矩形額部皮膚分離范圍[1]。

2.2 在眼瞼及眶上緣分離區(qū)行皮下浸潤麻醉，眶上神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)膜下行浸潤麻醉。

2.3 按設(shè)計(jì)的重瞼線逐層切開，分離眼輪匝肌并切除一條，暴露瞼板及上瞼提肌腱膜附著處。

2.4 在眉弓下切開輔助切口達(dá)皮下組織，用兩把蚊式血管鉗在輔助切口兩端牽引住額肌及筋膜，在皮下組織與額肌淺面廣泛分離，在被牽引的額肌及筋膜下緣處做1.5～2.0cm水平切口，直達(dá)骨膜，以此為起點(diǎn)鈍性分離額肌與帽狀腱膜淺層，范圍同上，兩端縱行剪斷額肌約1.5～2.0cm完成額肌瓣制做。

2.5 在重瞼切口上唇輪匝肌深面向眉區(qū)鈍性分離形成隧道。

2.6 翻轉(zhuǎn)上瞼于外側(cè)穹窿部結(jié)膜行一長5mm的縱行切口，用眼科剪深入切口，結(jié)膜下分離穹窿部結(jié)膜至內(nèi)眥部，預(yù)置一細(xì)橡皮條于已分離的穹窿部結(jié)膜下，復(fù)位上瞼，用彎剪將腱膜前面與眶隔分開，沿瞼板上緣5mm處切斷提上瞼肌腱膜寬約2cm。

2.7 將制做好的額肌瓣引入隧道，將其與瞼板上緣提上瞼肌腱膜行水平褥式縫合，三點(diǎn)固定，根據(jù)瞼緣與角膜上緣的距離決定縫線拉緊的程度調(diào)整瞼緣高度與角膜上緣下約1～1.5mm處使瞼緣與眼球接觸弧度流暢無分離，無成角畸形，睫毛略向上翹為佳，以5-0絲線間斷縫合眉弓下輔助切口，經(jīng)瞼板做皮膚間斷縫合4～6針形成重瞼。

3結(jié)果

16例28只眼的重度上瞼下垂，除其中1例2只眼因多次手術(shù)瘢痕粘連彈性極差欠矯外，其余15例26只眼均取得了滿意的療效，雙重瞼自然美觀無內(nèi)外翻畸形，術(shù)后兔眼征在2～4個(gè)月后消失(見圖1)。

4討論

4.1 上瞼下垂是眼部較常見的疾病，不僅影響眼部及整個(gè)容貌之美， 重度上瞼下垂還有礙視功能，因此上瞼下垂的矯正是眼部整形美容外科常見手術(shù)之一。

4.2 傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)是將預(yù)制的額肌瓣懸吊于瞼板中上1/3處，而改良額肌瓣懸吊術(shù)是將預(yù)制的額肌瓣懸吊于提上瞼肌腱膜上，此術(shù)式尤應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：

4.2.1 術(shù)前檢查至關(guān)重要，排除手術(shù)禁忌證，明確病因，按分度標(biāo)準(zhǔn)確診為重度上瞼下垂。

4.2.2 制作額肌瓣時(shí)，麻醉很關(guān)鍵，將麻藥注射在預(yù)分離區(qū)的皮下和骨膜表面，這樣既容易分離肌瓣，又可以將對額肌瓣的損傷減少到最低限度，兩端用兩把止血鉗夾起，暫不切開額肌纖維，先做皮膚與額肌前間隙的分離，注意剝離眉下時(shí)切勿損傷眉毛之毛囊，以免術(shù)后眉毛脫落.在眶上緣下先辨認(rèn)額肌與眼輪匝肌交匯處，再在此兩把止血鉗之間做一橫切口，切開額肌纖維，分離額肌與帽狀腱膜淺層，因而減輕避免由于額肌纖維損傷導(dǎo)致額肌纖維化、彈性差、眼瞼活動度差、表情呆板等手術(shù)效果不理想.剝離范圍勿超過眉上1cm左右，略偏外側(cè)，以免損傷內(nèi)側(cè)的眶上神經(jīng)血管束。

4.2.3 分離提上瞼肌盡量全層厚，留下長度達(dá)5mm以上，利于在與額肌瓣褥式縫合時(shí)，結(jié)扎牢固，不會撕脫。

4.2.4 褥式縫合時(shí)，要注意根據(jù)中間高，兩邊稍低的原則，使瞼緣弧度自然流暢活結(jié)觀察，滿意后結(jié)扎固定[2]。

4.2.5 隧道分離寬度要夠，使額肌瓣下拉沒有牽制。

4.2.6 術(shù)后要加壓包扎24～28h，以避免創(chuàng)區(qū)出血、瘀血，以防血腫、感染、粘連，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。

4.3 本術(shù)式較傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：前者是更符合生理的手術(shù)方式，術(shù)中縫合方便，快捷，瞼緣與眼

球的接觸自然無分離，避免了瞼內(nèi)翻、外翻、成角崎形。術(shù)后的重瞼更自然，更流暢，兔眼征消失得更快。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張雅麗，付 杰，等.上瞼提肌縮短術(shù)與額肌瓣懸垂吊術(shù)治療中重度上瞼下垂[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志[J]. 2006，12(1):44-45.

[2]曾 靜，黃明漢，等.額肌瓣懸吊術(shù)在上瞼下垂治療中臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004，3(1):25-26.

[收稿日期]2008-03-29[修回日期]2008-07-02

編輯/張惠娟