提上瞼肌腱膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊治療先天性上瞼下垂畸形

[摘要]目的：研究改良的提上瞼肌腱膜瓣聯(lián)合額肌懸吊治療重度先天性上瞼下垂的臨床治療效果。方法：自2005年8月～2008年3月，筆者采用該方法矯治重度先天性上瞼下垂患者20例，年齡6～27歲，單側(cè)8例，雙側(cè)12例。手術(shù)形成蒂在瞼板上緣的的提上瞼肌腱膜瓣，并與額肌建立連接，模擬提上瞼肌上提眼瞼的功能。結(jié)果：本組患者20名，術(shù)后隨訪6個(gè)月，15例矯正效果良好，4例好轉(zhuǎn)，1例無效，部分患者出現(xiàn)不同程度的眼瞼閉合不全，術(shù)后2～3月恢復(fù)。無明顯并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。結(jié)論：與單純的額肌懸吊不同，該術(shù)式形成的上提眼瞼系統(tǒng)更符合生理結(jié)構(gòu)，并且具備動(dòng)態(tài)矯正效果，手術(shù)后外形滿意、功能良好。

[關(guān)鍵詞]先天性上瞼下垂；提上瞼?。活~肌

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）07-0991-03

Frontalis connected with levator palpebrae superior aponeurosis flap to correct severe congenital blepharoptosis

ZHANG Jun-rui，WEI Jian-hua，LI Yun-peng，F(xiàn)ENG Xing-hua

(Department of Oral and Maxilloficial Surgery， School of Stomatology， Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical curative effect to correct severe congenital blepharoptosis by connecting frontalis with levator palpebrae superior. MethodsFrom August 2005 to May 2008，20 patients(aged from 6 to 27 years) with severe congenital blepharoptosis had undergone the corrective surgery in our hospital. Among them， 8 patients with blepharoptosis were unilateral and the others were double. In the surgery， a levator palpebrae superior aponeurosis flap was formed and sutured with the frontalis to construct the connection of them. ResultsThe curative effect had been evaluated 6 months later. Blepharoptosis of 15 patients were conspicuous corrected. Blepharoptosis of 4 patients were improved. 1 patient was undercorrection. The hypophasis appeared post-operation in most of patients， but they were rehabilitated after 2-3 months. No visible complications were occurred. ConclusionThis method is designed according to the physiological functions and anatomic structure of eyelid， and the method can rehabilitated the dynamic effect of eyelid. The functions are satisfied after the surgery.

Key words：congenital blepharoptosis；levator palpebrae superior；frontalis

先天性上瞼下垂是常見的外眼畸形，其主要原因是由于先天性的提上瞼肌麻痹或功能減弱造成的。由于患者多數(shù)為兒童，眼瞼下垂遮蓋部分瞳孔，不僅影響美觀，長(zhǎng)期可造成弱視和斜視，影響少年兒童的身心健康。目前，有關(guān)此類畸形的手術(shù)方法很多，主要有：①筋膜懸吊法；②提上瞼肌縮短法；③額肌瓣法[1]。針對(duì)以上方法存在的諸多問題，如瞼球分離、瞼外翻、瞼緣弧度不自然等，本文采用提上瞼肌腱膜瓣聯(lián)合額肌懸吊治療重度上瞼下垂患者20例，術(shù)后效果滿意。

1資料和方法

1.1 臨床資料：自2005年8月～2008年3月間采用提上瞼肌腱膜瓣聯(lián)合額肌懸吊法治療重度上瞼下垂患者20名，年齡6～27歲。其中單側(cè)上瞼下垂8例，雙側(cè)上瞼下垂12例。小兒采用全麻方式進(jìn)行手術(shù)，成年患者在局麻下手術(shù)。

1.2 嚴(yán)重度評(píng)價(jià)及術(shù)后效果判定

1.2.1 嚴(yán)重度評(píng)價(jià)：令患者雙眼平視前方，自然睜眼狀態(tài)下，測(cè)定上瞼緣遮蓋角膜上緣的毫米數(shù)，記錄并與正常人比對(duì)。筆者本人測(cè)量30名正常人瞼緣遮蓋角膜上緣的平均值為2mm。將患者瞼緣遮蓋角膜上緣的數(shù)值分為兩個(gè)臨界標(biāo)準(zhǔn)，分別是4mm和6mm，其中凡是大于6mm認(rèn)為是重度上瞼下垂，也是本方法納入的手術(shù)對(duì)象。2～4mm為輕度，4～6mm為中度上瞼下垂[2]。

1.2.2 術(shù)后效果判定：根據(jù)術(shù)后眼部外形和功能，參照林茂昌提出的方法[3]將術(shù)后效果分為三級(jí)：I級(jí)（良好）：上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞形成良好，瞼緣位置、弧度形態(tài)比較理想，兩側(cè)對(duì)稱。術(shù)后3個(gè)月無明顯瞼裂閉合不全，美容目的滿意。Ⅱ級(jí)（好轉(zhuǎn)）：上瞼下垂較術(shù)前有明顯改善好轉(zhuǎn)，但與對(duì)側(cè)比仍顯不足。Ⅲ級(jí)（無效）：上瞼下垂沒有得到矯正，基本與術(shù)前相同。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1提上瞼肌腱膜瓣的制作：按重瞼術(shù)設(shè)計(jì)上瞼皮膚切口線，切開皮膚、皮下組織，剪除部分瞼板前眼輪匝肌，顯露瞼板及眶隔膜。距離瞼板上緣10mm處橫行剪開眶隔，沿提上瞼肌腱膜淺面向上分離至節(jié)制韌帶。在上瞼穹窿部結(jié)膜下注射麻藥，進(jìn)行“液體分離”，在節(jié)制韌帶下緣橫形切斷提上瞼肌腱膜約15mm，于穹窿結(jié)膜與提上瞼肌、Müller肌之間分離至瞼板上緣，并于切口兩端向瞼板方向縱形切開，形成一個(gè)附著點(diǎn)位于瞼板，大小約10mm×15mm的矩形提上瞼肌腱膜瓣。

1.3.2額肌瓣的制作：在眼輪匝肌深面分離至眶上緣，于額肌與眼輪匝肌交織處切開額肌筋膜做額肌表面及骨膜面的分離，分離至眉弓上15mm即可。與以往形成的額肌瓣不同，剝離形成的游離片狀額肌兩側(cè)可不剪開，以保持額肌瓣的有效張力。

1.3.3提上瞼肌腱膜瓣與額肌瓣建立連接：牽引提上瞼肌腱膜瓣通過眼輪匝肌與眶隔膜之間隧道或眶隔膜后隧道到達(dá)額肌區(qū)域，并于游離的額肌瓣下緣做褥式縫合固定，一般使矯正后的瞼緣位于角膜上緣以上1～2mm處，然后按重瞼術(shù)縫合皮膚(圖1)。

1.4手術(shù)后護(hù)理：手術(shù)后雙眼涂抗生素眼膏，口服或靜注抗生素預(yù)防感染，48h以內(nèi)術(shù)區(qū)尤其是額部適當(dāng)加壓并施以冷敷，48h后暴露傷口并保持干燥清潔，術(shù)后6天拆除縫線。

2結(jié)果

本組患者20例，術(shù)后隨訪6個(gè)月，15例矯正效果良好，4例好轉(zhuǎn)，1例無效，無上瞼退縮和暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后部分患者出現(xiàn)暫時(shí)性眼瞼閉合不全，一般經(jīng)2～3月后均可恢復(fù)。

3典型病例

某男，18歲，因“先天性上瞼下垂10余年”就診。術(shù)前檢查：雙眼平視上瞼遮蓋角膜，瞼緣位于角膜上緣下7mm。睜閉眼動(dòng)作上提眼瞼不足3mm。額肌代償活動(dòng)明顯，額紋深在。診斷為“雙側(cè)重度先天性上瞼下垂”。應(yīng)用本方法手術(shù)矯正后效果滿意（圖2）。

4討論

4.1傳統(tǒng)的手術(shù)方式以提上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)最常用，提上瞼肌縮短術(shù)只適用于輕度或輕中度上瞼下垂的患者，對(duì)于重度上瞼下垂的患者效果則并不理想[4]。大多數(shù)中重度上瞼下垂患者都廣泛采用額肌瓣懸吊術(shù)式進(jìn)行矯正，在具體應(yīng)用和遠(yuǎn)期療效的觀察中，臨床醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)該方法在遠(yuǎn)期觀察中重瞼形成的穩(wěn)定性不佳。有人報(bào)道額肌懸吊術(shù)遠(yuǎn)期重瞼明顯者僅占19.15%。另外，額肌瓣下拉與瞼板進(jìn)行縫合時(shí)，常因縫合位置不確定或上提力量不均勻而造成上瞼弧度不美觀或成角畸形，出現(xiàn)瞼球分離。肌瓣與瞼板固定松脫的情況也時(shí)有發(fā)生，造成術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。本方法是在上述兩種方法的基礎(chǔ)上改良而來的，由于保留了提上肌腱膜與瞼板的完整附離，上提眼瞼時(shí)，更加附合生理狀態(tài)，上瞼形態(tài)自然，不會(huì)出現(xiàn)成角畸形，將額肌與提上瞼肌腱膜縫合，利用額肌的力量上提眼瞼，模擬提上瞼肌功能。因此，手術(shù)后無論從外形、運(yùn)動(dòng)諧調(diào)性還是穩(wěn)定性均優(yōu)于傳統(tǒng)的兩種手術(shù)方式，動(dòng)態(tài)效果更加自然。

4.2 傳統(tǒng)的額肌瓣法要將額肌縱形剪開形成組織瓣，這樣做既破壞了額肌的完整性，又降低了額肌的張力。本方法在形成提上瞼肌腱膜瓣后，先上提以估計(jì)額肌瓣需要下降多少，通常不再做兩側(cè)的縱形切口，只將額肌瓣下緣下拉與提上瞼肌腱膜瓣重疊縫合即可。由于保留額肌水平方向的連續(xù)性，從而可以獲得更加可靠的上提效果，同時(shí)可以避免眶上神經(jīng)和面神經(jīng)的損傷[6]。對(duì)上瞼提肌腱膜薄弱者可將其形成橋形腱膜束，不切斷肌上端，并將橋形腱膜束中點(diǎn)通過眼輪匝肌與眶隔之間的隧道牽引向上，與額肌瓣縫合，既可以起到懸吊與縮短術(shù)的雙重作用，又可以防止懸吊后薄弱的上瞼提肌撕脫[7]。

4.3由于皮下隧道過于表淺，可使患者術(shù)后上瞼顯得臃腫，另外提瞼方向垂直，可能造成瞼球分離。而眶隔后隧道過深，對(duì)于于眼輪匝肌肥厚及眶脂豐富的患者操作難度較大，易增加縫合后兩肌瓣負(fù)荷，故宜選擇在眼輪匝肌與眶隔之間做隧道。當(dāng)然，提上瞼肌腱膜瓣經(jīng)過眶隔膜后隧道向上提拉并在眉區(qū)與額肌吻合，其提上瞼的方向符合生理狀態(tài)，而且由于眶隔膜覆蓋于移位的提上瞼肌膜瓣表面，防止與眼輪匝肌粘連，可以使術(shù)后上提眼瞼效果良好，重瞼形成更加自然。因此，兩種方法都可以選擇使用。

4.4 術(shù)中注意事項(xiàng)：①術(shù)中制作提上瞼肌腱膜瓣時(shí)，其表面纖維組織應(yīng)盡量保留，深面緊貼穹窿結(jié)膜分離，保留Müller肌，使其具備一定的厚度才能負(fù)擔(dān)向上牽引的力量，避免被撕破或斷裂，從而保持遠(yuǎn)期效果的穩(wěn)定性；②手術(shù)中視額肌游離后的張力情況來調(diào)整提上瞼肌腱膜瓣的長(zhǎng)度，為獲得滿意的上提效果，可將其折疊后縫合與額肌，并根據(jù)情況調(diào)整縫合位置直至滿意為止；③術(shù)中當(dāng)額肌瓣制作顯露不清時(shí)，可在眉下方做15mm的附加切口，以便在直視下能夠使額肌瓣形成更加確切：但是從美觀的角度此切口應(yīng)盡量避免；④上提眼瞼的估計(jì)在小兒全麻狀態(tài)下較為困難， 由于Bell氏征的存在，全麻后眼球往往向上旋轉(zhuǎn)， 影響手術(shù)上提量的判斷， 為保證術(shù)后矯正效果， 通常需要在麻醉前做好眼球位置的觀察， 術(shù)中再將麻醉后轉(zhuǎn)位的眼球復(fù)位，使上瞼緣矯正后位于角膜上緣下1～2mm。此外，術(shù)中上瞼矯正不可過高，否則容易造成上瞼退縮。

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[收稿日期]2008-03-15[修回日期]2008-06-21

編輯/張惠娟