異位的耳垂型殘耳在小耳畸形外耳再造中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討小耳畸形外耳再造術(shù)中異位的耳垂型殘耳的應(yīng)用方法。 方法：根據(jù)耳垂型殘耳的不同位置，分別采用“V-Y”推進(jìn)、Z成形術(shù)、殘耳向上逆轉(zhuǎn)、單蒂順時(shí)針旋轉(zhuǎn)等方法矯正殘耳耳垂位置。結(jié)果：殘耳耳垂經(jīng)改形或轉(zhuǎn)位后血運(yùn)良好，全部成活，以殘耳形成的耳垂外形自然，并獲得理想的再造耳位置。結(jié)論：異位的殘耳耳垂位置的調(diào)整是成功施行外耳再造術(shù)、保證再造耳與健側(cè)耳對(duì)稱的重要環(huán)結(jié)，以殘耳形成的耳垂能使再造耳廓外形更自然，更逼真，應(yīng)盡可能充分應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]外耳再造；殘耳耳垂；小耳畸形

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）07-0987-03

Application of the displaced lobular remnant in auricular reconstruction of microtia

QIN Xiao，WANG Shu-jie，ZHUANG Hong-xing，JIANG Hai-yue，YANG Qing-hua，YU Da-shan

(Auricular Reconstructive Center of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College，Beijing 100144， China)

Abstract： ObjectiveApplication of the different methods to correct displaced lobular remnant in auricular reconstruction of microtia.MethodsAccording to various location of the displaced lobular remnant， the following methods have been used to correct the location of displaced lobular remnant: \"V-Y\" plasty and Z-plasty，reversal of the Vestige-earlobe，rotation of Vestige-earlobe clockwise.ResultsAll of the displaced lobular remnants were corrected to proper level with natural shape and good blood supply.ConclusionCorrection of the displaced lobular remnant to proper level and utilization of it reasonably was an important procedure for successful auricular reconstruction.

Key words: ear reconstruction；lobular remnant；microtia

以殘耳形成的耳垂能使再造耳廓外形更自然，更逼真，位置正常且組織充足的殘耳耳垂是獲得理想的再造耳廓的必備條件之一。通常，與健側(cè)位置等高且組織充足的殘耳耳垂，其處理方法相對(duì)簡(jiǎn)單，然而，對(duì)于少數(shù)面部不對(duì)稱患者，其殘耳僅為組織量較少且位置異常的耳垂，則為耳廓再造帶來了很大的挑戰(zhàn)。我科于2006年9月至2008年4月期間，采用擴(kuò)張器法進(jìn)行外耳再造，應(yīng)用各種方法對(duì)異位殘耳耳垂進(jìn)行處理并合理利用，取得了良好的手術(shù)效果。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組病例均為單側(cè)小耳畸形患者，共12人，男性8人，女性4人，左耳3例，右耳9例，年齡5～21歲，平均年齡11歲?；紓?cè)無(wú)正常耳廓形態(tài)，殘耳僅為組織量較少的耳垂，位置多偏前下方，患側(cè)面部發(fā)育短小，面部明顯不對(duì)稱，外耳道閉鎖。耳后乳突區(qū)皮膚正常。

1.2 手術(shù)方法

一期手術(shù)一般在局麻下進(jìn)行，在耳后皮下植入50ml腎形擴(kuò)張器，術(shù)后1周拆線并開始注水?dāng)U張，每周注水3次，一般擴(kuò)張周期約1個(gè)月，養(yǎng)皮1月后行耳再造術(shù)，術(shù)中根據(jù)殘耳耳垂位置的不同選擇下列幾種方法以使耳垂達(dá)到理想的轉(zhuǎn)位和充分的利用，具體方法如下：

1.2.1 局部改形法：殘耳耳垂略低于健側(cè)耳垂時(shí)，以殘耳根部為蒂順行切開殘耳以上提殘耳，或在殘耳下端應(yīng)用V-Y推進(jìn)以及“Z”成形術(shù)提高殘耳垂的位置，此時(shí)殘耳的兩端都被切開掀起，殘耳上端僅以殘耳的中段為蒂。劈開蒂部上段殘耳并適當(dāng)修薄，覆蓋支架的下端（圖1、2）。

1.2.2 耳垂逆行旋轉(zhuǎn)法：對(duì)于殘耳垂的位置極低，通過V-Y推進(jìn)以及“Z”成形術(shù)不能使兩側(cè)耳垂高低相同時(shí)，則采用殘耳耳垂向上逆轉(zhuǎn)的方法，即以殘耳上部為蒂，將中下部掀起向上旋轉(zhuǎn)覆蓋軟骨支架的下端，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合（圖4、5）。

1.2.3 單蒂順時(shí)針旋轉(zhuǎn)法：對(duì)于極少數(shù)殘耳耳垂長(zhǎng)軸呈前斜位的患者，則將殘耳的兩端都被切開掀起，并根據(jù)需要切開蒂部一側(cè)皮膚，僅以單側(cè)皮膚為蒂使前斜位的殘耳充分旋轉(zhuǎn)至近90°的后斜位?？v行劈開蒂部上段殘耳并適當(dāng)修薄，以容納并覆蓋支架的下端，蒂部以下部分根據(jù)其大小和達(dá)到的位置作一切口置入，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合（圖6、7）。

2結(jié)果

本組病例的殘耳耳垂通過運(yùn)用上述方法處理后均被充分利用，殘耳耳垂經(jīng)改形或轉(zhuǎn)位后血運(yùn)良好，全部成活。殘耳位置經(jīng)過調(diào)整后，獲得理想的位置，再造耳與健側(cè)耳基本對(duì)稱，以殘耳形成的耳垂外形豐滿自然，患者及家屬均滿意。

3典型病例

3.1 病例1：患者男，5歲，左側(cè)小耳畸形，殘耳僅為較小的耳垂，位置偏下，患側(cè)面部發(fā)育短小，面部明顯不對(duì)稱。二期術(shù)中以殘耳上部為蒂，將中下部掀起向上旋轉(zhuǎn)覆蓋軟骨支架的下端，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合。以殘耳形成的耳垂外形豐滿，與耳輪連接處弧度自然，無(wú)明顯扭曲（圖3、5）。

3.2 病例2：患者男，9歲，左側(cè)小耳畸形，殘耳僅為較小的耳垂，位置呈前斜位，患側(cè)面部發(fā)育短小，面部明顯不對(duì)稱。二期術(shù)中將殘耳兩端切開掀起，切開蒂部一側(cè)皮膚，僅以單側(cè)皮膚為蒂順時(shí)針旋轉(zhuǎn)殘耳耳垂至后斜位，劈開蒂部上段殘耳并適當(dāng)修薄，覆蓋支架的下端，蒂部以下部分根據(jù)其達(dá)到的位置作一切口置入，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合，以殘耳形成的耳垂位置與健側(cè)基本一致，與耳輪連接處弧度自然（圖6、7）。

4討論

殘耳在質(zhì)地、顏色、位置和血液供應(yīng)等各方面都是與再造耳廓最好的材料，在外耳再造術(shù)中充分合理地利用殘耳是各種外耳再造術(shù)都應(yīng)該遵守的原則之一[1]。殘耳的位置，大小，形態(tài)是決定能否獲得理想的再造耳廓的重要條件之一，尤其是利用轉(zhuǎn)位后形成的殘耳耳垂更能使再造耳廓外形更自然，更逼真。一方面，具有正常耳垂形態(tài)的殘耳轉(zhuǎn)位后與耳支架的下端連接后可以形成自然的弧度，另一方面，具有豐富的軟組織的的殘耳耳垂能容納并遮掩僵硬的耳支架下端，避免支架外露，術(shù)中應(yīng)避免舍棄或浪費(fèi)，盡可能合理應(yīng)用。

目前先天性小耳畸形尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法，按耳廓發(fā)育情況可分為三度[2]：I度為耳廓各部分尚可辨認(rèn)，有小耳甲腔及耳道；II度為耳廓多數(shù)結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，外耳道常閉鎖；III度為殘耳僅為小的皮贅或呈小丘狀，或僅有異位的耳垂。我們要討論的12例患者屬III型中的一種，其共同特點(diǎn)是殘耳僅為組織量相對(duì)較少，位置異常的耳垂。

一般認(rèn)為再造耳應(yīng)定位在殘耳長(zhǎng)軸與依據(jù)健側(cè)眼耳距離所定出的患側(cè)耳長(zhǎng)軸的中央平行線[3-4]，但受殘耳位置的限制，需將患側(cè)耳垂轉(zhuǎn)位后的位置來定位再造耳的位置，所以殘耳的轉(zhuǎn)位與利用是手術(shù)的關(guān)鍵所在。大多數(shù)面部基本對(duì)稱的病人殘耳垂位置往往比健側(cè)略高或等高，殘耳組織相對(duì)充足，通過順行法耳垂轉(zhuǎn)位，即以殘耳下部為蒂，在距殘耳基底約3mm處做斜形切口，掀起殘耳中上部，剖開殘耳并適當(dāng)修薄，覆蓋支架的下端，形成耳垂和耳輪的一部分，切取殘耳的創(chuàng)面直接縫合，即可獲得與健側(cè)對(duì)稱的再造耳[5]。對(duì)于嚴(yán)重半面短小癥患者，殘耳位置一般較低，且乳突區(qū)凹陷較明顯，使再造耳的定位及輪廓再現(xiàn)困難[6]。而我們討論的這種類型的病例除了存在半側(cè)顏面部短小、面部不對(duì)稱外，其殘耳耳垂組織量較少，術(shù)中的轉(zhuǎn)位又會(huì)造成部分組織丟失，更增加了手術(shù)的難度。通常，“V-Y”法能推進(jìn)升高殘耳，Z成形術(shù)能升高殘耳垂并使殘耳下端略彎曲向前，更近似于正常耳外形，但局部改形所能調(diào)整的耳垂位置很有限，只適用于殘耳耳垂略低于健側(cè)耳垂的患者。如果殘耳耳垂的位置較低，上述方法不能使耳垂提高至與健側(cè)等高時(shí)，則采用殘耳垂向上逆轉(zhuǎn)的方法。由于殘耳血供非常豐富，蒂部可以留的很小而不至于壞死[2]，所以上移的距離較大。有時(shí)旋轉(zhuǎn)后蒂部缺乏正常耳垂略彎曲向前的弧度，可以在三期手術(shù)時(shí)作進(jìn)一步調(diào)整。臨床上還有少數(shù)患者，組織量較少的殘耳耳垂長(zhǎng)軸方向呈前斜位，需要向后旋轉(zhuǎn)一定的角度才能覆蓋耳支架，通常以殘耳中段為蒂順時(shí)針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，為防止蒂部過度扭轉(zhuǎn)，必要時(shí)需完全切開一側(cè)蒂部皮膚，僅以單側(cè)為蒂來獲得最大角度的旋轉(zhuǎn)。這種方法風(fēng)險(xiǎn)較大，需要解決蒂部過小造成的血運(yùn)障礙和蒂部過大造成旋轉(zhuǎn)不到位之間的矛盾，如何能在保證血運(yùn)的前提下獲得充分的轉(zhuǎn)位則需要大量的臨床實(shí)踐的積累。對(duì)于極少數(shù)病例，殘耳耳垂低于健側(cè)耳垂距離過大，既使運(yùn)用上述方法仍不能達(dá)到理想的位置時(shí)，則可以暫時(shí)保留低位的耳垂，在三期耳修整時(shí)備用。由于殘耳組織量少，無(wú)論選擇何種方法，殘耳上端被切開掀起的部分不宜過多，應(yīng)以能覆蓋軟骨支架末端為宜，轉(zhuǎn)位后的殘耳耳垂上端與擴(kuò)張皮瓣連接處需達(dá)到松緊適度，避免張力過大造成支架外露，同時(shí)，殘耳耳垂上緣皮瓣厚度與擴(kuò)張皮瓣的厚度應(yīng)盡量保持均勻一致，防止術(shù)后出現(xiàn)階梯狀接縫。

對(duì)于位置異常且組織量較少的殘耳耳垂在臨床病例中相對(duì)較少，殘耳的位置和形態(tài)千變?nèi)f化，其處理難度較大，我科在多年的臨床實(shí)踐中積累了上述幾種方法，在實(shí)際工作中需要根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，使殘耳耳垂達(dá)到最合理的轉(zhuǎn)位和充分的利用，最終獲得與健側(cè)對(duì)稱的的再造耳廓。

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[6]Brent B. The correction of microtia with outogenous cartilage grafts. II. Atypical and complex deformities[J]. Plast Reconstr Surg， 1980，66:13-21.

[收稿日期]2008-03-10[修回日期]2008-06-25

編輯/張惠娟