骨膜組織瓣加鈦網(wǎng)修復(fù)額骨缺損一例

2006年5月，我科收治了1例額部凹陷性畸形的患者，經(jīng)各級(jí)醫(yī)師討論后手術(shù)方案定為額骨骨膜組織瓣加鈦網(wǎng)修復(fù)術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后前庭飽滿，外形好，效果佳。

1病例介紹

患者男，37歲，因駕車時(shí)發(fā)生車禍致頭面部外傷，額骨粉碎性骨折，左眼球刺傷。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱內(nèi)血腫、額部碎骨片清除術(shù)、左眼球摘除術(shù)，術(shù)后雖腦神經(jīng)正常，但額部凹陷，畸形嚴(yán)重。查體：額部正中可見(jiàn)一明顯凹陷區(qū)，大小約為7cm×6cm×1.5cm，上至前發(fā)際，下至眉骨。兩側(cè)眉頭向中間移位，眉間距為0.5cm，額正中矢狀線處可見(jiàn)一矩形瘢痕大小約為7cm×1.5cm，雙側(cè)眉下0.5cm平行于眉弓可見(jiàn)一線形瘢痕，長(zhǎng)約14cm；左上瞼至眉間距為2.1cm、右上瞼至眉間距為2.8cm；左下瞼外翻，左眼球缺如，左眼內(nèi)眥向下移位約1cm，外眥移位約0.5cm，瞼裂為3cm，右眼瞼裂3.5cm。入院1周后在全麻下行額部凹陷畸形修復(fù)、顱骨鈦板修復(fù)、隆鼻術(shù)，術(shù)中設(shè)計(jì)額骨骨膜組織瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋額部凹陷區(qū)，防止鈦網(wǎng)懸空并保護(hù)硬腦膜。手術(shù)成功地將患者面部輪廓基本恢復(fù)原狀，外形飽滿，額部外形滿意。

2手術(shù)方法

于發(fā)際線內(nèi)2cm設(shè)計(jì)除皺用冠狀切口，正中向額部呈弧狀前突，兩側(cè)至顳部眉弓水平，美藍(lán)標(biāo)記。手術(shù)刀沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜至骨膜淺層，上頭皮夾止血，沿骨膜淺面向眉弓方向分離皮瓣，完整保留骨膜，至額部凹陷部位，因硬腦膜與瘢痕組織粘連，為防止剝離損傷硬腦膜，于瘢痕中潛行分離，保持硬腦膜完整并防止前額帶瘢痕組織皮瓣穿孔。完整分離后掀起額部皮瓣，電凝充分止血，術(shù)中見(jiàn)額部正中顱骨缺損約7cm×6cm大小，并可見(jiàn)前額硬腦膜搏動(dòng)。按缺損形狀修剪鈦金屬網(wǎng)板。因顱骨缺損造成鈦網(wǎng)懸空，術(shù)中采用剝離額骨骨膜，形成骨膜組織瓣翻轉(zhuǎn)填充額部凹陷區(qū)以保護(hù)硬腦膜，同時(shí)血管鉗鈍性分離皮瓣至鼻根部，將修好硅膠假體于額部皮瓣下放入鼻背部，縫合固定，將修好的鈦板置于顱骨缺損區(qū)，螺絲釘穩(wěn)妥固定，皮瓣復(fù)位后見(jiàn)右側(cè)眉頭較對(duì)側(cè)凹陷約0.5cm，掀起皮瓣，將硅膠假體修剪成凹陷處大小，填塞于凹陷處，復(fù)位后兩側(cè)眉高一致。將皮瓣覆蓋于修補(bǔ)的顱骨上，于右側(cè)顳部低位放置負(fù)壓引流管，依次縫合皮下組織、皮膚。術(shù)后除眉間瘢痕區(qū)部分壞死外，額部皮瓣成活良好。首次手術(shù)后月余，眉間瘢痕瓣壞死區(qū)經(jīng)左上臂皮管修復(fù)出院（圖1～4）。

3討論

由于患者額骨粉碎性骨折致額部凹陷畸形，因皮膚缺失，凹陷區(qū)瘢痕愈合。對(duì)此種病例，通常采用的是皮膚擴(kuò)張囊修復(fù)法，即先用擴(kuò)張囊擴(kuò)張額部皮膚后再使用金屬支架或自體骨支撐，但這種方法有幾個(gè)需考慮的問(wèn)題：一是擴(kuò)張器埋入皮膚，從力學(xué)角度講不穩(wěn)定，凹陷口顱骨缺損太大，硬腦膜無(wú)法承受壓力可能導(dǎo)致額葉腦組織受壓迫；二是擴(kuò)張器埋入后發(fā)際線下移，外形差，因此擴(kuò)張器埋入位置及大小是個(gè)問(wèn)題；三是鈦網(wǎng)覆蓋松解帽狀腱膜后直接縫合或采用肌皮瓣修復(fù)以及大網(wǎng)膜游離移植后修補(bǔ)凹陷，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后遺留問(wèn)題多，外形恢復(fù)不滿意，患者難以接受。本例手術(shù)正是基于以上的考慮，沒(méi)有采用常規(guī)的擴(kuò)張囊修復(fù)法，而是采用：①除皺用冠狀切口，骨膜淺層剝離后翻開(kāi)皮膚，沿骨膜淺面向眉弓方向分離皮瓣，完整保留骨膜，至額部凹陷部位，于瘢痕中潛行分離，保持硬腦膜完整及皮瓣的適當(dāng)厚度，完整分離后掀起額部皮瓣；②術(shù)中見(jiàn)額部正中顱骨缺損約7cm×6cm大小，術(shù)中決定剝離鈦網(wǎng)板覆蓋區(qū)骨膜，形成骨膜組織瓣翻轉(zhuǎn)填充額部凹陷區(qū)；③鈦板放置后鼻根部骨折塌陷，于是修剪硅膠假體并于額部皮瓣下放入鼻背部；④皮瓣復(fù)位后見(jiàn)右側(cè)眉頭處較對(duì)側(cè)凹陷約0.5cm，掀起皮瓣，將硅膠假體修剪成凹陷處大小，填塞于凹陷處，縫合固定，復(fù)位后兩側(cè)眉高一致。術(shù)后10天拆線，患者額部顱骨凹陷畸形完全修復(fù)，前庭飽滿，外形滿意，抗壓能力強(qiáng)，達(dá)到創(chuàng)傷后頭部畸形的美容修復(fù)目的，該方法有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[收稿日期]2007-11-21[修回日期]2008-05-24

編輯/張惠娟