股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖特點與臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的解剖特點與臨床應(yīng)用療效。方法：2005年7月～2007年5月共應(yīng)用股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療了23例病人應(yīng)用24個皮瓣，修復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍及骶尾部皮膚缺損。皮瓣最大面積20cm×10cm。結(jié)果：本組皮瓣24例全部成活。經(jīng)7～24個月隨訪，皮瓣感覺、外形、質(zhì)地良好。結(jié)論：此類皮瓣動脈血供可靠，不損傷主干血管，操作簡單，能重建局部感覺，可順、逆行移位，損傷較小，臨床應(yīng)用效果滿意。是一種修復(fù)骶尾部和髖關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的較好方法。

[關(guān)鍵詞]股后皮神經(jīng)；臀下動脈；皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；島狀皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）07-0978-03

Anatomical basis and clinical application of posterior femoral cutaneous

neurovascularflap ( 23 cases report)

WANG Lei1，LI Chao1，CHEN Fu-guo2，HAO Zong-bin1，DAI Chuan-chang3，QI Zuo-liang3，WANG Wei3

(1. First Department of Surgery，Affiliated Huxi Hospital of Jining Medical College，Jining 274300，Shandong，China; 2. Wucheng Second Hospital of Shandong; 3. Department of Plastic Surgery，Ninth People's Hospital，the Second Medical University of Shanghai)

Abstract：ObjectiveTo study the anatomical basis and the clinic result ofnuerocutaneous vascular flap for reconstruction of skin and soft tissue defect of gluteal-sacral and around hip.MethodsFromJuly 2005 to May 2007， 24 posterior femoral cutaneous neurovascular flaps were performed in 23 patients to repair the soft tissue defects of gluteal-sacral and around hip. The size of this flap was 20cm×10cm.ResultsAll flaps of 24sides in 23 cases survived. During a follow－up period of 7～24 months after operation，good to excellent results were obtained in all cases， such as good appearance， soft texture.ConclusionFlaps of this kind have advantages as follow:the reliable blood supply，avoidance of sacrificing the major arteries，reconstruction of sensation，simply procedure，lesser injuries for donor area，reverse or anterograde flow transfer. It can get satisfactory result with application properly. It is an optimal approach to repairing the soft tissue defects of gluteal-sacral and around hip.

Key words: posteriror femoral cutaneous nerve；inferior gluteal artery；cutaneous neurovascular flap；island flap

我院自2005年7月～2007年5月共應(yīng)用股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（posterior femoral cutaneous neurovascular flap ：PFCN flap）治療了23例病人應(yīng)用24個皮瓣，修復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍及骶尾部皮膚缺損，均取得了很好的效果。

1臨床資料

本組病人共23例，7例臀部及骶尾部外傷性皮膚缺損，11例骶尾部褥瘡皮膚缺損；5例髖關(guān)節(jié)周圍皮膚感染性缺損。年齡25～61歲。皮瓣最大面積20cm×10cm

2治療方法

于大腿后側(cè)設(shè)計股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣后， 先在臀大肌下緣中點切開尋找股后皮神經(jīng)及伴行血管，給予保護(hù)，以此為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，切取以皮神經(jīng)為中軸，寬約2～3cm皮瓣蒂，皮瓣下界在腘窩橫紋上8～10cm，皮瓣寬度可至10cm，皮瓣面積最大可切取15cm×10cm（根據(jù)缺損大小設(shè)計），順行旋轉(zhuǎn)移植到受區(qū)缺損處，固定縫合，供區(qū)直接拉攏縫合，均未植皮，供區(qū)及受區(qū)皮瓣下行負(fù)壓引流，24h～48h后拔除引流管。其中一例行雙側(cè)皮瓣切取轉(zhuǎn)移，歷時130min完成，另外22例分別于左右大腿設(shè)計一個股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，歷時60～80min完成。

3治療效果

24個皮瓣均成活良好，而且修復(fù)后的臀部外形良好，患者滿意。未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

典型病例1，車禍導(dǎo)致骶尾部及臀部拖拉傷，骶尾部及臀部大面積組織缺損，深及骶骨，設(shè)計雙側(cè)皮瓣順行轉(zhuǎn)移加局部小皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)（如圖1）。典型病例2，左臀部褥瘡，設(shè)計單側(cè)皮瓣順性轉(zhuǎn)移修復(fù)（如圖2）。

4討論

1992年Masquelet[1]首先提出：皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣(cutaneous neurovascular flaps)是一類以皮神經(jīng)血供為其成活基礎(chǔ)的新型皮瓣。此后，因這類皮瓣具有不損傷四肢主要血管；血供可靠，帶蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)受區(qū)，手術(shù)風(fēng)險??；有重建感覺功能的條件，可設(shè)計順行或逆行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)式等優(yōu)點，臨床已廣泛應(yīng)用[2-4]?，F(xiàn)將股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5-7]和臨床應(yīng)用總結(jié)如下：

4.1 應(yīng)用解剖

4.1.1 股后皮神經(jīng)及其血供：股后皮神經(jīng)（posterior femoral cutaneous nerve：PFCN)由臀大肌下緣中點穿出入股后部，主干沿股后正中線(臀大肌下緣中點，至股骨內(nèi)外髁連線的中點)下行，至大腿下段內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方（9.1±3.2）cm淺出深筋膜。股后皮神經(jīng)在穿臀大肌下緣處橫徑（3.0±0.6）mm，下行漸變細(xì)。先行于股二頭肌內(nèi)側(cè)，后于股二頭肌與半腱肌之間下行至膝后區(qū)。

4.1.2 股后皮神經(jīng)及股后區(qū)皮膚的血供主要來源有三：即大腿后側(cè)近端的臀下動脈、中段的股深動脈穿動脈的肌皮支和遠(yuǎn)端的腘動脈筋膜皮支動脈。

4.1.2.1臀下動脈（inferior gluteal artery，IGA)：是股后皮神經(jīng)上段的主要血供來源，臀下動脈發(fā)出股后皮神經(jīng)伴行動脈隨神經(jīng)穿臀大肌下緣中點入股后部下降，沿途向兩側(cè)及皮下發(fā)出4～8支皮支，與穿動脈及閉孔動脈的股后皮支廣泛吻合。動脈穿臀大肌下緣處外徑（0.7±0.2）mm，伴行靜脈1～2條。臀下動脈外徑為(0.9±0.2)mm(0.6～1.1mm)，于臀大肌下緣中點的肌間隙穿出， 沿中線伴隨股后皮神經(jīng)下行，沿途向兩側(cè)及皮下發(fā)出4～8支皮支，與穿動脈及閉孔動脈的股后皮支廣泛吻合，伴行靜脈1～2條，外徑略細(xì)于動脈。

4.1.2.2 股深動脈穿動脈的肌皮支在股后皮神經(jīng)兩側(cè)穿出，主要分為上、下支，在大腿后側(cè)中段與臀下動脈及遠(yuǎn)端的腘動脈筋膜皮支上升支吻合，營養(yǎng)股后皮神經(jīng)及股后區(qū)中段皮膚。

4.1.2.3 遠(yuǎn)端的腘動脈筋膜皮支動脈為股后皮神經(jīng)下段主要血供來源，起始外徑為(1.5±0.4)mm(1.3～2.0mm)，于股二頭肌與半腱肌間隔穿出，其筋膜穿出點位于腓骨小頭上(10.5±4.2)cm(8.0～18cm)、股后皮神經(jīng)周圍，分為上升支與下降支，升支與股深動脈穿動脈的肌皮支吻合，營養(yǎng)股后皮神經(jīng)及股后區(qū)遠(yuǎn)端皮膚。伴行靜脈1～2條，外徑略粗于動脈，干短，與小隱靜脈延續(xù)及股后區(qū)淺靜脈呈“T”形交通。

余國榮等觀測34側(cè)標(biāo)本中營養(yǎng)血管行于神經(jīng)內(nèi)側(cè)17側(cè)(50%)，行于神經(jīng)淺面13側(cè)(38%)，行于神經(jīng)外側(cè)4側(cè)(12%)。營養(yǎng)血管行于神經(jīng)旁，沿途發(fā)支進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)，與神經(jīng)內(nèi)縱向血管網(wǎng)相吻合。

4.2 皮瓣設(shè)計

取股后側(cè)腘窩橫紋中點與臀溝中點連線為體表投影，作為皮瓣的中軸線，可以設(shè)計以臀大肌下緣中點為旋轉(zhuǎn)點的順行島狀皮瓣，臀大肌下緣中點為旋轉(zhuǎn)點；以動脈股后返支為旋轉(zhuǎn)點的逆行島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)點在股骨內(nèi)、外髁連線上方約7cm處。亦有以股后第2、3穿支動脈為旋轉(zhuǎn)點的順、逆行島狀皮瓣，皮瓣設(shè)計在軸心線兩側(cè)，旋轉(zhuǎn)點在股后第2或3穿支動脈出股二頭肌外側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣處。

4.2.1 切取要點：①由于股后皮神經(jīng)與其伴行血管間存在所謂“血管-神經(jīng)分離現(xiàn)象”，所以皮瓣切取時應(yīng)將深筋膜包含在皮瓣內(nèi)，并注意蒂的寬度；②皮瓣蒂部宜帶1～2條淺靜脈充分利用“淺靜脈-皮神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)”[8-9]可以有效預(yù)防靜脈回流障礙；③注意皮瓣解剖平面在深筋膜下，皮瓣的軸線是股部后正中線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點是臀下動脈或腘動脈筋膜皮支動脈的穿出點，即臀大肌下緣中點或股骨內(nèi)、外髁連線上方約7cm處，切勿損傷緊貼深筋膜的股后皮瓣營養(yǎng)血管；④注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的股后皮神經(jīng)，以便皮瓣轉(zhuǎn)移后有良好的感覺功能；⑤注意防止皮瓣蒂受壓，切開或經(jīng)皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，根據(jù)情況蒂部可保留皮蒂以緩解蒂部壓力；⑥臀骶部褥瘡鄰近肛門，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理， 防止污染創(chuàng)面；⑦如果病人比較在意股后皮神經(jīng)移除的股后部麻木，感覺缺失，可以行保留股后皮神經(jīng)的股后皮瓣切取，Michael R通過游離18具尸體的臀下動脈，觀察股后皮神經(jīng)的完整性，發(fā)現(xiàn)有17具（94.5%）能保留股后皮神經(jīng)的主干和大部分分支，3具能保留完整的主干和分支，1具需要行神經(jīng)主干切斷才能游離出臀下動脈，認(rèn)為保留股后皮神經(jīng)的股后皮瓣切取是安全的[10]。這時皮瓣以此臀下動脈為蒂又稱為臀下動脈穿支皮瓣（inferior gluteal artery perforator flapIGAP)。

4.3 股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管帶蒂皮瓣的優(yōu)缺點

4.3.1 股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管帶蒂皮瓣的優(yōu)點：①股后皮神經(jīng)位置恒定，皮瓣設(shè)計簡便，無需分離皮瓣血管蒂；②股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管外徑較粗，供養(yǎng)皮膚面積較大，手術(shù)風(fēng)險??；③不損傷下肢主要血管；④供區(qū)隱蔽，并且有重建皮瓣感覺功能的條件；⑤可修復(fù)骶尾部、膝、髖關(guān)節(jié)周圍及會陰部軟組織缺損，臨床實用性大；⑥能攜帶較多組織量，游離移植可以為乳房再造提供更多選擇，尤其是帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣(TRAM)皮瓣應(yīng)用受限的情況下[11-13]。

4.3.2 缺點：皮瓣較臃腫，損傷一條知名神經(jīng)，股后部遺留手術(shù)瘢痕，且屬于坐位時的受壓區(qū)。

我們應(yīng)用股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療了23例病人應(yīng)用24個皮瓣修復(fù)骶尾部及周圍皮膚缺損，均取得了很好的效果，鑒于此皮瓣具有那么多的優(yōu)點，因此我們建議骶尾部、膝、髖關(guān)節(jié)周圍及會陰部皮膚軟組織缺損，可以考慮應(yīng)用此皮瓣修復(fù)，因此我們認(rèn)為此皮瓣有著廣闊的應(yīng)用前景。但由于我們只做了24個股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，雖然沒有大的并發(fā)癥發(fā)生，畢竟經(jīng)驗少，還有許多問題需要探索。

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[收稿日期]2008-03-21[修回日期]2008-06-27

編輯/張惠娟