皮膚軟組織擴張術并發(fā)癥分析及其防治

[摘要]目的：通過臨床上組織擴張器的應用，觀察并發(fā)癥及對其處理，來減少此類手術并發(fā)癥的發(fā)生。方法：我們總結自1998年以來45例病例，56個擴張器手術所發(fā)生的并發(fā)癥，并就其原因及防治進行討論。結果：45例病例中，發(fā)生并發(fā)癥4例。結論：組織擴張術雖未見發(fā)生危及生命或毀形的并發(fā)癥，但常見并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響了施術效果，因此術者在擴張術中應對其全面了解并掌握，嚴格掌握適應證，取得患者的充分配合，重視擴張過程中的各個環(huán)節(jié)，以防患于未然。

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術；并發(fā)癥；預防

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）07-0976-03

The complication and provention of soft tissue expender

BI Guo-hua，LIU Ming-yu，CHEN Wei-hua

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Haerbin 150001，Heilongjiang，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the methods of prevention the complication of soft tissue expenders according on clinical treatment.MethodsTo summarize fifty-six cases of fourty-five patients using soft tissue expenders from 1998.Results4 cases of 45 patients have complication.ConclutionTissue expenders havemorbidity though it can not threaten the life or destroy the contour.In expanding stage， having comprehensive understanding the indications owing to the appropriate treatment at every step to prevent the complication. Treating every step correctly will benefit the second surgical procedure and the satisfactory effects

Key words: soft tissue expending；complication；prevention

1976年Rado Van首先研制出皮膚軟組織擴張器并將其應用于臨床以來，取得了良好的效果，推動了整形外科的發(fā)展。近年來，組織擴張術在整形外科的手術中廣泛的應用，但由于皮膚軟組織擴張術的療程比較長，目前仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生[1-3]，由皮膚軟組織擴張器質量原因造成的手術失敗的病例已明顯減少，而由于手術操作不規(guī)范或適應證選擇不合理而出現(xiàn)血腫、感染、血運障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率還比較高，據國外文獻報道為10%～40%。因此，如何有效地預防和治療并發(fā)癥是提高皮膚軟組織擴張術治療效果的關鍵之一。我們總結了自1998年來45例應用擴張器的病例中并發(fā)癥的發(fā)生情況，以供借鑒。

1臨床資料

1996年5月～2006年12月應用皮膚軟組織擴張器治療45例病人，男27例，女18例。年齡15～58歲。病情：燒傷后瘢痕42例，創(chuàng)傷后瘢痕3例。共埋置擴張器56個，其中頭部33個，面、頸及下頜部18個，四肢5個，選擇瘢痕鄰近的部位進行擴張。所使用的擴張器為國內生產（萬和、信晟產品）。手術方法分兩期進行，一期設計擴張器埋置的部位、選擇擴張囊的大小、手術埋置擴張器，手術后負壓引流2天，待傷口愈合后按照常規(guī)擴張的方法給擴張器注水；二期手術切除病變部位，利用擴張后皮瓣修復。

2結果

上述45例病人中，共使用56個擴張器，失敗4例，其中血腫2例，擴張器外露1例，血運障礙1例。

3討論

3.1 并發(fā)癥的發(fā)生原因及預防處理

3.1.2 血腫：血腫多發(fā)生在一期埋置擴張器后72h內（如圖1），也有繼發(fā)的或二期手術后發(fā)生的。術中止血不徹底，又未放置引流或引流不暢，滲血積聚在擴張器的周圍形成血腫。預防首先在術前檢查患者的出凝血時，看是否有全身出血傾向；術中要仔細止血，術中操作要輕柔，層次分明，以鈍性分離為主，嚴格掌握局部浸潤麻醉藥品中腎上腺素的用量，以防止手術后出血；一期手術后向擴張囊內注入10%的生理鹽水，使其充盈，以減少周圍死腔，可起到壓迫止血的作用；放置橡皮條引流或負壓引流；術后適當加壓包扎；術后觀察術區(qū)如腫脹明顯，皮膚發(fā)紫，并逐漸擴大及加重的情況時，可采取局部引流，及時果斷進行手術探查，清除血腫，尋找出血點，徹底止血，這是治療出血及血腫的最有效的方法。

3.1.2 擴張器外露：較多見，主要原因是注水擴張過程中因張力過大，在擴張量接近原計劃注射量時，擴張皮瓣下方易出現(xiàn)皮膚發(fā)亮、變薄，表面皮膚受壓血運障礙，嚴重時可導致部分皮瓣壞死；手術中剝離層次不清，剝離過淺，損傷皮膚的主要血管均可造成被擴張的皮膚壞死而擴張器外露；植入擴張器時，擴張囊未展平而打折成角，尖角頂破表面的皮膚；手術后包扎過緊，壓迫導致皮膚壞死而外露（如圖2）；另外的可繼發(fā)于感染或外傷。預防：需剝離的腔隙大小要適當，擴張器的邊緣與切口保持一定的距離；擴張器表面的皮膚正常；避免外傷；當擴張期出現(xiàn)擴張的皮膚出現(xiàn)蒼白、充血反應變慢或消失應停止注水，可觀察情況，必要時適當?shù)膹臄U張器中抽出適量的生理鹽水。擴張器外露的后果視發(fā)生時間的早晚與破口的嚴重程度及有無感染而不同，早期外露如無感染可清創(chuàng)縫合，繼續(xù)擴張，如伴有感染，常需立即取出。

3.1.3 感染：多指一期術后組織擴張過程中的感染，是組織擴張術的主要并發(fā)癥?？蔀樵l(fā)性的，也可為繼發(fā)于血腫或擴張器外露后，一般表現(xiàn)為擴張區(qū)疼痛、局部發(fā)紅、溫度升高、發(fā)熱和白細胞計數(shù)升高等，與注射壺外置，擴張器放置時間長、血腫、局部瘢痕狀況及患者年齡偏大有一定的關系（如圖3）。預防：術前仔細觀察術區(qū)及周圍有無小的毛囊炎、痤瘡等潛在的感染病灶，如發(fā)現(xiàn)應延期手術；術中嚴格無菌操作，杜絕醫(yī)源性感染，多數(shù)感染是致病菌從注射壺侵入并通過導管向周圍擴散的；注射擴張液操作時消毒嚴格；應掌握適當擴張速度；注意有無血源性感染，全身感染時，要及時給予敏感抗生素治療，擴張部位發(fā)生炎癥時，除全身用藥外，還可局部應用抗生素治療；如感染控制無效，應手術切開引流或取出擴張器，待感染治愈后再考慮下一步的治療。

3.1.4 皮瓣壞死：原因主要有分離的腔隙過小，特別是注射壺壓迫表面的皮膚，造成壞死，或因手術中損傷了皮瓣的主要血管，而二期手術后出現(xiàn)的壞死主要是皮瓣轉移時設計的長寬比例過大，轉移后張力過大，皮瓣蒂部扭轉，二期手術中過度剝離纖維囊，造成術后皮瓣壞死[4]。預防時應在一期形成腔隙時，分離層次要深且厚薄均勻，腔隙要足夠大；術中應盡量避免使用含有腎上腺素局麻藥；二期手術中皮瓣的長寬比例在1∶1范圍。

3.1.5 擴張囊不擴張：發(fā)生的主要原因是擴張器的質量欠佳，或經反復的注水，擴張壺出現(xiàn)滲露。預防在手術前應仔細的檢查擴張器有無破損，向擴張器注氣觀察；操作時要認真仔細，避免損壞擴張器；發(fā)現(xiàn)有滲露時應再次手術更換擴張器。

除以上常見的并發(fā)癥外，據報道還有局部疼痛，局部水腫，神經暫時性麻痹，骨吸收，暫時性禿發(fā)，皮膚萎縮等，我們在應用擴張術中未曾遇見。

3.2 并發(fā)癥與部位的關系：組織擴張并發(fā)癥的發(fā)生與擴張的部位有關。據Antonyshyn等報告33次頭頸部組織擴張術中，頰部、頸部的并發(fā)癥高達69%。Neale等報告燒傷兒童122個擴張器應用的并發(fā)癥部位分析：頭部占22%，面頸部10%，下肢25%，認為頭皮與下肢并發(fā)癥的發(fā)生率高與深部不易擴張的結構有關，壓力升高后切口易破裂[5]。

3.3 并發(fā)癥與手術適應證的關系：皮膚擴張器作為一項整形外科的最常用的手術方法，在臨床上被廣泛的應用，其手術適應證的選擇、手術前的設計、擴張器容量的選擇也會對手術后的效果有著重要的影響，一般認為皮膚軟組織擴張術的最佳適應證是各種原因造成的大片頭皮禿發(fā)，耳廓、鼻再造，面頸部瘢痕等，四肢和腹部有效擴張面積不大，手術后的效果也不明顯。不同部位所選擇的擴張器容量也不同，手術前要準確估計需要擴張皮膚的面積，一般頭部5ml/cm2、面部6ml/cm2、四肢6～7ml/cm2、頸部7～8ml/cm2、腹部7～10ml/ cm2。充分估計組織擴張可能提供多少面積的額外皮膚及皮瓣的回縮程度，可以避免出現(xiàn)手術中缺少皮瓣的情況和手術后因皮瓣張力過大造成的皮瓣血運障礙[6-7]。

3.4 組織擴張術在燒傷整形治療中日益受到關注和推廣應用，成為整形外科的又一項強有力的治療手段，正如張滌生院士所說：“組織擴張技術是整形外科歷史上最有創(chuàng)造性的成就，從而改變了整形外科拆東墻補西墻的一貫做法，許多患者得到了前所未有的滿意結果，組織擴張技術是整形外科進步的一個標志性成就。”但組織擴張術也存在或大或小的并發(fā)癥，所以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，熟練處理并發(fā)癥也是每一個醫(yī)生應該掌握的，隨著基礎研究的深入與臨床經驗的積累，組織擴張這一技術必將日益完善，更好地為組織缺損的修復與再造提供有利條件。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-04-08[修回日期]2008-07-09

編輯/張惠娟