脫細胞異體真皮修復燒傷瘢痕的臨床觀察

[摘要]目的：評價脫細胞異體真皮在燒傷瘢痕畸形整形治療中的應用價值。方法：對36例燒傷瘢痕切除后繼發(fā)創(chuàng)面進行脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植的效果進行觀察與分析。結果：36例病人復合移植皮片成活率為95％。成活的復合移植皮片具有外觀平整，顏色與鄰近正常皮膚近似，觸之柔軟，耐磨，彈性好等特點。結論：脫細胞異體真皮是燒傷后期瘢痕畸形整形中比較理想的材料。

[關鍵詞]脫細胞異體真皮；瘢痕；復合皮移植

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）07-0974-02

To escape acellular allogenic dermis in the burn scar clinical observation

SUN Wei-guo1，F(xiàn)AN Xing2

(1.Department of Burn Surgery，thePeople's Hospital of Hegang in Heilongjiang province， Hegang 154101，Heilongjiang，China; 2. Department of Plastic Surgery，Changhai Hospital，the Second Military Medical University， Shanghai 200433，China)

Abstract： ObjectiveTo evaluate the effect of acellular allogenic dermis in the plasticity of postburn scar deformity． MethodsA clinical observation in 36 patients who had been treated by acellular allogenic dermis with split-thickness autologous skin graft．Results95％ composite skin grafts were alive in 36 patients.The living composite skinhas much character，for instance， of which the surface was smooth，the color was similar as that of the normal skin ，the consistency was soft and the function was good.ConclusionAcelluar allogenic dermis is akind of ideal material in the plasticity of postburn scar deformity．

Key words：acellular allogenic dermis；scar；composite skin transplantation

大面積深度燒傷病人后期常遺留嚴重的瘢痕增生、攣縮畸形，切除瘢痕、松解攣縮并植皮是有效的治療手段，但皮源和供皮區(qū)新的瘢痕形成等問題一直缺乏較好的解決方法[1]。2002年10月至2008年初，筆者應用脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植，修復36例燒傷瘢痕攣縮畸形病人整形手術后的繼發(fā)創(chuàng)面，取得了滿意療效，總結如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共36例，40個肢體，2個面部，2個頸部，均為燒傷后瘢痕攣縮畸形病人，其中男20例，女16例，年齡3～53歲，平均32歲。頭部供皮26例，修復28處；軀干供皮4例，修復8處；大腿供皮6例，修復10處。瘢痕主要位于面頸部及四肢關節(jié)功能等部位。手術時間為創(chuàng)面愈合后一年左右、瘢痕基本穩(wěn)定的病人。手術繼發(fā)創(chuàng)面均進行脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植，植皮區(qū)面積為30～285cm2，平均140.5cm2。

1.2 手術方法：面頸部電凝止血，四肢在止血帶下進行手術，方法充分切除瘢痕、松解攣縮達正常組織平面，嚴密止血，將脫細胞異體真皮用無菌生理鹽水沖洗3次。移植時將異體真皮光潔的基底膜面向上，粗糙的真皮面向下直接貼敷于創(chuàng)面，平鋪整齊，注意與創(chuàng)面之間不能有氣泡、血凝塊和皺褶等，保持網(wǎng)眼開放。用可吸收線將異體真皮間斷縫合固定于創(chuàng)緣，取自體厚皮片或刃厚頭皮覆蓋在脫細胞異體真皮上，用絲線將自體皮固定于脫細胞異體真皮上。凡士林油紗布適度加壓包扎。功能部位以石膏固定制動，2周后拆線。

1.3 康復期處理：拆線后及時對術區(qū)進行彈性壓迫療法，約術后1個月開始于植皮區(qū)外貼瘢痕貼，配合彈力套加壓預防瘢痕復發(fā)，并加強功能鍛煉。

2結果

本組36例病人用脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植成活率為95%，個別未成活部分經(jīng)過換藥均能自行愈合。術后6～12個月隨訪見復合移植皮片外觀平整，光潔度好，色素沉著少，顏色與鄰近正常皮膚相近似，觸之較軟，彈性好，無明顯收縮，耐磨，其效果等同于大塊中厚皮片移植?；颊咦栽u植皮區(qū)瘙癢、疼痛等不適感較輕或消失。頭部供皮26例，患者于術后5～7天供區(qū)愈合，一個月內(nèi)偶有頭皮瘙癢，余無不適，頭發(fā)生長良好；軀體供

皮16例于術后3個月內(nèi)偶有瘙癢，3個月后不適感逐漸消失，半年后外觀逐漸接近周圍正常皮膚。

3典型病例

某男，32歲，因火焰燒傷后左上臂瘢痕攣縮左肩活動受限1年半入院，在全麻下行左上臂瘢痕切除松解及脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植術，植皮面積為14cm×12cm，自體刃厚皮片來源于左大腿，術后6 天更換外層敷料，注意保留最內(nèi)層的凡士林油紗布，10 天后拆線，見復合移植皮片成活良好，外觀平整，左大腿供皮區(qū)10天愈合。6個月、1年后隨訪，左肩關節(jié)功能恢復好，左上臂植皮區(qū)觸之較軟，膚色接近正常，皮膚彈力好。左大腿供皮區(qū)無瘢痕，色素沉著輕(見圖1～4)。

4討論

大面積三度燒傷愈合后因自體皮源不足，經(jīng)自體薄皮片移植或自體微粒皮移植等常有不同程度的瘢痕形成，且外觀不整，痛癢難忍，尤其在功能部位往往導致畸形和功能障礙。有甚者長期瘢痕潰瘍不易愈合，其主要原因是缺少真皮成分，成纖維細胞過度增殖，膠原和硫酸軟骨素等過量沉積，導致毛細血管樹型結構和真皮一表皮連接結構再生受阻。有人報道單純自體表皮覆蓋后，膜片下有較多的肌成纖維細胞，它的收縮使鄰近的膠原纖維束縮短，導致創(chuàng)面愈合后即收縮[2]。最佳的創(chuàng)面覆蓋物是患者自身的全厚皮膚。但是，自體皮膚移植會產(chǎn)生供皮區(qū)的新創(chuàng)面，而且由于真皮損傷會引起供皮區(qū)的瘢痕形成和色素沉著，更重要的是大面積燒傷患者自身可用皮膚匱乏，因此，尋求理想的永久性皮膚替代物成為燒傷外科的重要課題[3]。減輕植皮后創(chuàng)面收縮的主要措施為增加真皮層的厚度。Livesey等[4]報道了異體脫細胞真皮的制作。在實驗研究的基礎上，應用脫細胞異體真皮與自體刃厚皮片復合移植的臨床應用已多有報道[5-6]，是近年來治療深度燒傷及瘢痕畸形新的方法。但有報道在脫細胞異體真皮上移植的自體皮成活率不高，主要是由于移植的脫細胞異體真皮沒有長入足夠的毛細血管的緣故。真皮內(nèi)沒有血管或真皮深層僅有少許血管無法給真皮上移植的自體皮提供較好的營養(yǎng)，顯然會影響自體移植皮的成活率[7]。曾有報道在脫細胞異體真皮移植后6～12天，確認其成活的基礎上再進行自體刃厚皮移植[6]。此方法雖然保證了移植成功率，但卻增加了手術次數(shù)及病人的經(jīng)濟負擔。本組36例病人采用一步法復合皮片移植，結果移植皮片成活率為95%，克服了兩步法的不足之處，實踐證明是可行的手術方法。本組36例病人采用脫細胞異體真皮加自體薄皮片移植修復面頸及四肢瘢痕畸形，部分病例自體刃厚皮成活不良的主要原因是切除瘢痕后基底血運欠佳或較長時間瘢痕潰瘍造成術區(qū)感染或皮下瘀血等。本組26例供皮區(qū)選用頭皮，因頭皮厚，愈合快，取皮后不遺留瘢痕，不影響毛發(fā)再生等優(yōu)點。但植皮成活后外觀稍差，收縮程度可能較異體真皮加軀體皮復合移植強。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)復合皮片成活后柔軟、收縮小、色澤改變輕、可長期存活于宿主體內(nèi)；同時真皮便于使用、消毒和儲存?？傊?，通過對脫細胞異體真皮修復燒傷瘢痕的臨床觀察，脫細胞異體真皮既保證了移植后復合皮片的外觀及功能的恢復，又減少了供皮區(qū)新的瘢痕形成，減少了手術次數(shù)，縮短了治療周期，最大限度恢復了患者功能，是修復深度燒傷創(chuàng)面及瘢痕畸形一種較好的覆蓋物，具有廣闊的應用前景。缺點是脫細胞異體真皮較貴，費用較高，部分患者難以承受，限制了臨床的使用，但隨著異體皮的開發(fā)，這個問題有望解決。

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[收稿日期]2008-03-22[修回日期]2008-06-19

編輯/張惠娟