甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療宮頸及瘢痕妊娠的療效分析

王剛?cè)A 董曉紅 王金蓮 范澤軍

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮頸妊娠是一種特殊類型的異位妊娠,發(fā)病時(shí)病情急重,其早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,近年隨著剖宮產(chǎn)率增高,瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之提高,而多次診刮、清宮史是宮頸妊娠的一個(gè)確切的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。傳統(tǒng)手術(shù)易造成陰道出血多或出血不止,甚至需要切除子宮。分析于2007～2020 年就診于大連市友誼醫(yī)院的42 例宮頸妊娠及瘢痕妊娠患者,對(duì)比分析甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)與甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合刮宮術(shù)治療治療宮頸及瘢痕妊娠的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007～2020 年本院收治的54 例宮頸及瘢痕妊娠患者,年齡26～39 歲,平均年齡(35.0±3.0)歲；妊娠2～5 次；人工流產(chǎn)次數(shù)2～4 次,平均人工流產(chǎn)次數(shù)(3.2±0.6)次；有剖宮產(chǎn)史48 例。彩超提示宮頸處或子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊樣結(jié)構(gòu)或有混合性包塊,血供豐富。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組(20 例)和實(shí)驗(yàn)組(34 例)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)。入院后口服米非司酮50 mg,2 次/d,連服3 d；肌內(nèi)注射甲氨蝶呤,注射量根據(jù)患者體表面積計(jì)算,單次給藥,待血HCG 呈下降趨勢(shì)后行宮腔鏡手術(shù),靜脈麻醉成功后取膀胱截石位,生理鹽水膨?qū)m,鏡下見(jiàn)宮頸管膨大或下端瘢痕處可見(jiàn)孕囊呈紫褐色并附少量血凝塊,宮腔內(nèi)膜薄,宮腔鏡下切除妊娠物,電凝出血點(diǎn),手術(shù)結(jié)束,術(shù)中出血約50～70 ml,術(shù)后宮頸管內(nèi)放置碘仿油紗止血,72 h 取出碘仿油紗條,陰道少量流血5 d干凈。10～15 d 血HCG 值恢復(fù)正常。術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后給予止血,肌內(nèi)注射縮宮素治療。切除組織送病理檢查,回報(bào)為變性壞死的絨毛及脫膜組織及凝血塊。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合刮宮術(shù)?；颊呷朐汉罂诜追撬就?0 mg,2 次/d,連服3 d；肌內(nèi)注射甲氨蝶呤,注射量根據(jù)患者體表面積計(jì)算,單次給藥,待血HCG 呈下降趨勢(shì)后行刮宮術(shù),2 例患者10 d后血HCG 下降后再次增高,給予患者再次給藥后再次行刮宮術(shù),清宮后10 d 血HCG 均恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果,手術(shù)前后HCG 水平以及病灶至漿膜層厚度,術(shù)中出血量及子宮恢復(fù)正常時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：病灶消失,未在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；有效：癥狀改善,患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：不滿足顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為100%,顯著高于對(duì)照組的85%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后HCG 水平以及病灶至漿膜層厚度比較 術(shù)前,兩組患者的HCG 水平與病灶至漿膜層厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,實(shí)驗(yàn)組患者的HCG(1003.09±11.12)U/L 低于對(duì)照組的(1103.09±13.35)U/L,病灶至漿膜層厚度(1.59±0.14)mm 小于對(duì)照組的(3.01±0.37)mm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)中出血量及子宮恢復(fù)正常時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量(193.23±9.45)ml 少于對(duì)照組的(326.14±13.12)ml,子宮恢復(fù)正常時(shí)間(14.58±0.35)d短于對(duì)照組的(24.19±0.39)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.133、93.399,P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)患者無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)照組患者發(fā)生并發(fā)癥3 例；實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率0 低于對(duì)照組的15%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者治療效果比較［n,n(%)］

表2 兩組患者手術(shù)前后HCG 水平及病灶至漿膜層厚度比較()

表2 兩組患者手術(shù)前后HCG 水平及病灶至漿膜層厚度比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者術(shù)中出血量及子宮恢復(fù)正常時(shí)間比較()

表3 兩組患者術(shù)中出血量及子宮恢復(fù)正常時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

官頸妊娠及瘢痕妊娠早期無(wú)明顯癥狀或停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血,癥狀上類似于先兆流產(chǎn),不能盲目給予刮宮治療,如果盲目刮宮治療,則可能造成清宮不全、子宮穿孔和致命性出血。部分患者可在甲氨蝶呤治療后進(jìn)行刮宮治療,但妊娠組織可能仍然存在。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步醫(yī)務(wù)工作者們?cè)诓粩嗵剿饕环N安全、創(chuàng)傷小、出血少且保留生育功能的治療方法。世界各地的學(xué)者開(kāi)展了單純甲氨蝶呤殺胚治療、宮腔鏡下電切術(shù)、腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)、藥物聯(lián)合宮腔鏡電切、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［3］、刮宮術(shù)聯(lián)合局部前列腺素注射［4］、宮頸環(huán)扎術(shù)及局部注射血管收縮劑［5］等。單純藥物治療目前以甲氨蝶呤為主,甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物,能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,使胚胎和絨毛組織變性壞死,導(dǎo)致胚胎死亡、脫落、吸收［6］,但該方法血HCG 值下降及病灶吸收緩慢,病灶吸收最長(zhǎng)需1 年［7］,且需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)于胎囊較大,血HCG 較高病例不適合。治療過(guò)程中有失敗、大出血發(fā)生的可能［8］。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高,費(fèi)用昂貴。

宮腔鏡檢查近年在不斷發(fā)展和完善。宮腔鏡檢查也更廣泛地用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠的治療。宮腔鏡檢查可以用于詳細(xì)識(shí)別妊娠組織,同時(shí)可以仔細(xì)觀察植入部位的血管分布,并可以準(zhǔn)確地分離和切除妊娠組織,并且可以在直視下進(jìn)行電凝,使患者術(shù)中失血量減少,促進(jìn)患者康復(fù)。宮腔鏡檢查的應(yīng)用可以準(zhǔn)確地搜索殘留組織,更徹底去除殘留物［9-11］。單純宮腔鏡腔鏡手術(shù)僅適用于血HCG 低、陰道出血少的病例。

宮腔鏡聯(lián)合藥物治療對(duì)于大部分患者療效好,常用藥物包括米非司酮、米索前列醇,米非司酮是受體水平的抗孕酮藥物,可引起蛻膜和絨毛變性、壞死,阻止胚胎發(fā)育。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮?dú)⑴?在殺死胚胎的同時(shí)可減少妊娠部位的血液供應(yīng),從而避免大出血,對(duì)患者的損傷小,但對(duì)于體質(zhì)敏感的人群有一些全身反應(yīng),但均能恢復(fù)正常,宮腔鏡手術(shù)治療宮頸妊娠可以明確胚胎著床部位,又可將胚胎完整的切凈,同時(shí)可在直視下電凝止血,治療徹底。過(guò)早或過(guò)晚行宮腔鏡手術(shù)均有造成大出血的可能。血HCG 水平較高的宮頸妊娠直接性宮腔鏡電切術(shù)有發(fā)生大出血的可能。藥物殺胚后行宮腔鏡電切術(shù),清楚殘余機(jī)化的妊娠組織,治療效果確切［12］。

對(duì)于宮頸妊娠及瘢痕妊娠合并大出血的最有效保留生育功能的方式為子宮動(dòng)脈栓塞。宮頸、宮體、宮角部的血供均為來(lái)自子宮動(dòng)脈,故妊娠囊的血供均來(lái)自子宮動(dòng)脈,栓塞子宮動(dòng)脈可造成滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、缺氧,可起到殺胚作用,還可以阻斷血供對(duì)宮頸部位的出血起到止血作用,同時(shí)預(yù)防行刮宮術(shù)時(shí)致命性的大出血。子宮的周邊有很多交通支,栓塞后不會(huì)引起子宮的缺血壞死,采用的明膠海綿是可吸收的栓塞劑,大約2 周后吸收。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為栓塞后1 周內(nèi)行刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)較為合理。行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)：①腹痛：考慮子宮缺血所致,側(cè)支循環(huán)形成后腹痛自行緩解；②盆腔感染：考慮栓塞后子宮缺血所致,術(shù)后需常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；③卵巢功能的影響：子宮動(dòng)脈栓塞后對(duì)卵巢的血供是有影響的,曾有栓塞后卵巢早衰的報(bào)道［13］。

對(duì)于宮頸妊娠及瘢痕妊娠的治療關(guān)鍵在于早期診斷,采取合理的治療方式,對(duì)于血HCG 較高、妊娠囊大的患者可選擇宮腔鏡聯(lián)合藥物治療,選擇對(duì)于合并出血多得患者動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切或刮宮術(shù)是一種比較安全的治療方式,對(duì)于血HCG 值較低、病灶較小的患者單純宮腔鏡電切即可,該種方式創(chuàng)傷小,術(shù)后幾乎無(wú)任何副反應(yīng),費(fèi)用低。因此,宮頸妊娠及瘢痕妊娠的治療需遵循有效、安全、個(gè)體化的原則。

綜上所述,甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)較甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合刮宮術(shù)療效更佳,值得臨床推廣。