鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦代謝的影響

李深譽(yù)， 陽(yáng)永東， 嚴(yán) 峻， 韋開(kāi)亮， 黃蕃俊， 陳 前， 羅朗昭， 吳修富

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 廣西 桂林 541000)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦代謝的影響

李深譽(yù)， 陽(yáng)永東， 嚴(yán) 峻， 韋開(kāi)亮， 黃蕃俊， 陳 前， 羅朗昭， 吳修富

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 廣西 桂林 541000)

目的：探討研究鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦代謝的影響。方法：選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的55例重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，使用枸櫞酸芬太尼注射液、咪達(dá)唑侖注射液以及丙泊酚注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療。測(cè)定患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后患者頸動(dòng)脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度。結(jié)果：在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前，患者頸動(dòng)脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度分別為(0.86±0. 19)、(0.46±0.07)、(0.48±0.05)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后2h，患者頸動(dòng)脈血氧飽和度顯著性下降(t=4.63，P＜0. 05)；而頸靜脈(t=7.62，P＜0.05)與中心靜脈(t=7.53，P＜0.05)血氧飽和度顯著性升高；在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)束后，患者頸動(dòng)脈血氧飽和度呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，頸靜脈與中心靜脈血氧飽和度呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，三者接近鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前的水平(P＞0.05)。結(jié)論：使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑對(duì)SAH患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅能夠降低患者的全身代謝，對(duì)患者腦氧代謝也有降低的作用。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能否改善患者的預(yù)后也需要進(jìn)行深入研究。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜； 重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血； 腦代謝； 血氧飽和度

蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage，SAH)在我國(guó)是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病[1]。該疾病的危害較為嚴(yán)重，致殘率與致死率較高，嚴(yán)重影響患者的生命健康與生活質(zhì)量[2，3]。在該疾病的發(fā)病初期，疾病會(huì)對(duì)患者的精神狀態(tài)與心理狀況造成不良的影響，引起多樣的情緒反應(yīng)及精神障礙，從而影響疾病的治療并誘發(fā)次生傷害[4]。為了提高患者疾病治療的配合度，減少次生傷害的發(fā)生，在重癥病房常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行治療，以平緩患者的不良情緒，穩(wěn)定患者的生命特征，促進(jìn)患者配合治療，同時(shí)有利于對(duì)患者的臨床監(jiān)測(cè)[5，6]。本次實(shí)驗(yàn)研究了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)SAH患者腦代謝的影響，取得了一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2013年1月至2016年1月在我院重癥病房進(jìn)行治療的SAH患者55例，其中男性31例，女性24例；年齡29～64歲，平均年齡49.7±9.6歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)8～14分，平均評(píng)分10.3±2.2分；Hunt-Hess分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)。全部55例患者均在發(fā)病后6h內(nèi)入院進(jìn)行治療，且經(jīng)過(guò) CT檢查確診為SAH?；颊吲R床癥狀包括嗜睡、昏睡、神志不清等。

1.2 治療方法：全部55例患者入組后首先進(jìn)行相關(guān)生命體征的檢測(cè)，根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)患者出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，隨后對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療。鎮(zhèn)痛劑使用枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.5mg/5mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)，將枸櫞酸芬太尼注射液溶解于適量生理鹽水中，配制成0.2mg/100mL的枸櫞酸芬太尼的生理鹽水溶液，按照2mL/h的滴速進(jìn)行靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑使用咪達(dá)唑侖注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司，5mg/ mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433)，將咪達(dá)唑侖注射液溶解于適量生理鹽水中，配制成100mg/100mL的生理鹽水溶液，根據(jù)患者的實(shí)際情況，按照0.03～0. 3mg/(kg.h)的滴速進(jìn)行靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑也可以使用丙泊酚注射液(安徽華源醫(yī)藥股份有限公司，10mg/ mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)，將丙泊酚注射液溶解于適量生理鹽水中，配制成200mg/100mL的生理鹽水溶液，根據(jù)患者的實(shí)際情況，按照5～10mg/(kg. h)的滴速進(jìn)行靜脈滴注。三種藥物的選擇與用量根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇與使用。每天上午6：00對(duì)患者停止用藥，并對(duì)患者的病情進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)估，決定下一次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用方案。每次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的停藥時(shí)間長(zhǎng)于6h。

1.3 觀察指標(biāo)：研究患者在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑前、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑后2h、用藥結(jié)束后的1、3、6h的右側(cè)頸動(dòng)脈、頸靜脈以及中心靜脈的血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)結(jié)果的比較使用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的單因素多水平方差分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

結(jié)果如表1所示，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前，患者頸動(dòng)脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度分別為(0.86±0.19)、(0.46±0.07)、(0.48±0.05)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后2h，患者頸動(dòng)脈血氧飽和度顯著性下降(t=4.63，P＜0.05)；而頸靜脈(t=7.62，P＜0.05)與中心靜脈(t=7.53，P＜0.05)血氧飽和度顯著性升高；在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)束后，患者頸動(dòng)脈血氧飽和度呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，頸靜脈與中心靜脈血氧飽和度呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，三者接近鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前的水平(P＞0.05)。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑對(duì)SAH患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅能夠降低患者的全身代謝，對(duì)患者腦氧代謝也有降低的作用。

表1 55例SAH患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑前后頸動(dòng)脈頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度的變化與比較

3 討 論

3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與重癥SAH的關(guān)系：重癥SAH是一種在神經(jīng)內(nèi)科中較為常見(jiàn)的疾病，其治療較為復(fù)雜，且患者易在治療過(guò)程中出現(xiàn)再出血、腦疝、腦積水等并發(fā)癥，對(duì)患者的危害較大[7]。另外，由于SAH在發(fā)病過(guò)程中會(huì)引起患者高顱壓，繼而引發(fā)患者的頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐等癥狀，并進(jìn)而出現(xiàn)血壓升高、吸入性肺炎、全身炎癥等癥狀，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，在治療過(guò)程中控制上述問(wèn)題是患者療效以及預(yù)后的重要影響因素。目前，臨床上常使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方法來(lái)減輕患者的臨床癥狀，并降低患者的機(jī)體耗氧量，以達(dá)到提高療效、改善預(yù)后的目的。傳統(tǒng)對(duì)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜影響腦氧耗的研究主要集中再腦外傷中[8]，且研究結(jié)果認(rèn)為效果較好，而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)于重癥SAH患者的腦氧耗影響的研究則相對(duì)較少。

3.2 頸動(dòng)脈、頸靜脈、中心靜脈血氧飽和度與重癥SAH的關(guān)系：頸內(nèi)動(dòng)脈是機(jī)體向大腦供血的主要?jiǎng)用}，在正常情況下，頸內(nèi)動(dòng)脈的血氧飽和度能夠用于反映機(jī)體向大腦半球的供血供氧量。頸內(nèi)靜脈中的血液是由腦靜脈竇流出，頸內(nèi)靜脈的血氧飽和度能夠用于描述經(jīng)過(guò)腦組織代謝后剩余的氧含量。因此，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈與頸靜脈的血氧飽和度的比較，能夠反映出大腦對(duì)氧的消耗情況[9]。在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，重癥SAH患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前，患者頸動(dòng)脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度分別為(0.86±0.19)、(0.46±0.07)、(0.48±0.05)，該結(jié)果表明，患者頸動(dòng)脈血氧飽和度處于正常的水平，而頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度水平較低，該結(jié)果提示患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前腦氧耗較多，其可能的原因是患者頭痛、煩躁等原因造成的。使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑2h，患者頸動(dòng)脈血氧飽和度顯著性上升(P＜0.05)；而頸靜脈與中心靜脈血氧飽和度顯著性升高(P＜0.05)，該結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，患者的腦氧耗降低，基本接近正常水平，患者腦部氧供應(yīng)充足。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)束后，隨著鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑在體內(nèi)的被代謝，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的降低，患者頸動(dòng)脈、頸靜脈、中心靜脈血氧飽和度基本恢復(fù)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前，該結(jié)果與其他研究結(jié)果較為一致[10]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑對(duì)SAH患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅能夠降低患者的全身代謝，對(duì)患者腦氧代謝也有降低的作用。

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Effect of Analgesia and Sedation on Cerebral Metabolism in Patients with Severe Subarachnoid Hemorrhage

LI Shenyu， YANG Yongdong， YAN Jun， et al
(Guilin Medical College Second Affiliated Hospital，Guangxi Guilin541000，China)

Objective：To integrative clinical effect of analgesia and sedation on cerebral metabolism in patients with severe subarachnoid hemorrhage.Methods：55 patients with severe subarachnoid hemorrhage were chosen for this investigation.Fentanyl citrate injection，midazolam injection and propofol injection were used for the treatment of severe subarachnoid hemorrhage.The carotid，jugular and central venous oxygen saturation before，during and after analgesia and sedation treatment were detected.Results：Before sedation and analgesia treatment，the carotid，jugular and central venous blood oxygen saturation were(0.86±0.19)，(0. 46±0.07)and(0.48±0.05).2h after analgesia and sedation treatment started，carotid artery oxygen saturation decreased significantly(t=4.63，P＜0.05)；while the jugular vein(t=7.62，P＜0.05)and central vein(t=7.53，P＜0.05)oxygen saturation increased significantly.After analgesia and sedation treatment，carotid artery oxygen saturation decreased，while jugular vein and central venous oxygen saturation increased，and the results had no significant difference with the results before treatment(P＞0.05).Conclusion：The use of analgesia and sedation treatment of patients with severe subarachnoid hemorrhage can not only reduce the body metabolism，but also reduce the cerebral metabolism.Whether analgesia and sedation treatment can improve the prognosis of severe subarachnoid hemorrhage needs further study.

Analgesia and sedation； Severe subarachnoid hemorrhage； Cerebral metabolism；Blood oxygen saturation

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.037

1006-6233(2017)01-0111-04

2016年度廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題項(xiàng)目，(編號(hào)：Z2016037)

陽(yáng)永東