基因療法：挑戰(zhàn)和倫理

王曉冰

基因療法仍處于試驗或草創(chuàng)階段，充滿著挑戰(zhàn)。近些年來，基因療法有一些初步成功的經(jīng)驗，但更多的是在總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，因此這是一個喜憂參半的全新領(lǐng)域。但無論是成功的經(jīng)驗還是失敗的教訓(xùn)對人類的健康和疾病治療都是有利的。

成功的案例

盡管從理論上來講，基因療法可以施用到所有疾病。但由于其不成熟，基因療法有一個最后安全原則，即在一種疾病使用了種種方法都無效之后，才可以嘗試采用基因療法。正因為如此，基因療法的初步成功是體現(xiàn)在一些多年的醫(yī)療實踐證明難以治療的疾病或疑難病，例如帕金森氏病。

帕金森氏病又稱震顫麻痹，是中老年人最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要癥狀是手指及四肢顫動、振搖，同時，肢體某一部分或全部肢體不能自主運動(麻痹)?；颊咭话阍?0～65歲開始發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加，60歲發(fā)病率約為1％70歲發(fā)病率達3‰～5‰，僅在中國目前就有約170多萬人患此病。目前尚無方法可以使變性的神經(jīng)細胞恢復(fù)。

帕金森氏病的病因是神經(jīng)細胞的退行性變化，主要病變部位在大腦的黑質(zhì)和紋狀體。紋狀體得名于其多紋的外形，來自于大量致密的紋狀體～蒼白球～黑質(zhì)(紋蒼黑)纖維，也就是基底核。基底核的黑質(zhì)細胞數(shù)量逐漸減少、功能逐步喪失，會使大腦的一種神經(jīng)介質(zhì)多巴胺減少，從而引起震顫麻痹。同時，根據(jù)動物實驗和流行病學(xué)的調(diào)查，也提示帕金森氏病與遺傳有一定的關(guān)系。

對于這種目前暫無方法治療的疾病就可以用基因療法來試驗治療。

2007年6月，美國康奈爾大學(xué)韋爾醫(yī)學(xué)院的卡普里特等人對12例帕金森病患者進行了I期臨床試驗治療。結(jié)果表明，以腺相關(guān)病毒(AAV)作為載體將谷氨酸脫羧酶(GAD)基因?qū)牖缀?，治療帕金森病安全性良好。治?個月后，患者運動功能改善25％～30％。

GAD可催化Y～氨基丁酸(GABA)的合成，后者發(fā)揮對運動神經(jīng)的抑制功能。在帕金森病患者中。黑質(zhì)細胞產(chǎn)生GABA的能力下降，造成運動功能控制乏力。該試驗有12例患者，其中男性11例、女性1例，平均年齡58，2歲?；颊呙?例1組，共分3組，分別接受小劑量、中等劑量和大劑量的腺相關(guān)病毒谷氨酸脫羧酶注射。研究者臨床評價了患者在基線，注射后1、3、6和12個月時的用藥情況，隨訪1年。評價該基因療法的有效性采用帕金森病評分量表(UPDRS)，日?；顒恿勘?ADL)、神經(jīng)心理學(xué)測試和18F～脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影(PET)等方法。

所有患者沒有發(fā)現(xiàn)與基因療法相關(guān)的不良反應(yīng)?；颊叩倪\動UPDRS評分有顯著改善，尤其是與患者未接受治療的一側(cè)相對比。患者UPDRS評分改善在治療后3個月開始，改善程度達25％～30％，改善一直持續(xù)到治療后第12個月，一些患者運動功能改善程度可達40％～65％。PET掃描結(jié)果表明，在接受治療的半腦中丘腦代謝活性有顯著下降，與接受DBS手術(shù)者相似。而DBS是腦深部慢性電刺激，即腦起搏器治療，于上世紀末開始應(yīng)用于臨床，是目前世界上較好的治療帕金森病方法，能克服毀損手術(shù)的缺點，副作用少，不破壞腦的神經(jīng)核團。而基因療法試驗治療后，患者臨床運動評分改善與大腦輔助運動區(qū)代謝增加高度相關(guān)。在基因治療后的1年內(nèi)，沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，初步證實了腺相關(guān)病毒載谷氨酸脫羧酶基因療法的安全性。

基因療法的風(fēng)險

既然基因療法是試驗治療，就不可避免地會存在風(fēng)險，因此現(xiàn)在的基因療法實際上是對人類的一種挑戰(zhàn)。同樣是一例用腺相關(guān)病毒介導(dǎo)的基因療法就出現(xiàn)了大問題。

2007年7月2日美國伊利諾斯州36歲的喬妮·莫爾因患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而接受基因療法治療，所使用的藥物是華盛頓西雅圖的目標遺傳公司(TGC)研發(fā)的tgAAC94，是用遺傳工程改造而攜帶了一種額外基因的病毒。把它注射進關(guān)節(jié)，能源源不斷地產(chǎn)生一種能阻止關(guān)節(jié)炎性分子的蛋白質(zhì)，治療關(guān)節(jié)炎。

恩利(Enbrel)是一種治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎比較有效的藥物，也稱為腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑(蛋白)。以前的研究發(fā)現(xiàn)，TNF對誘發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有重要作用，因為它就是體內(nèi)免疫系統(tǒng)的組成部分，在殺傷腫瘤細胞的同時也參與對關(guān)節(jié)的攻擊。恩利能與TNF結(jié)合，競爭性地抑制TNF同其受體的結(jié)合，而TNF只有同其受體結(jié)合才能產(chǎn)生攻擊關(guān)節(jié)的作用。盡管恩利治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，但它們并不能進入所有的關(guān)節(jié)，因此只能靠定期注射。

于是，TGC利用一種遺傳工程改造的病毒——腺相關(guān)病毒(AAV)作為載體，把為TNF抑制蛋白編碼的一種基因轉(zhuǎn)入AAV中，可直接注射到關(guān)節(jié)中。攜帶了外源性基因的病毒進入關(guān)節(jié)后，能產(chǎn)生TNF抑制蛋白，等于送給病人一個持續(xù)不斷提供TNF抑制蛋白的“定點倉庫”，從而長期有效地治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這種產(chǎn)品(藥物)就是tgAAC94。使用tgAAC94后，7月24日，莫爾因全身廣泛性出血和肝臟衰竭而死亡。

事故發(fā)生后，美國食品與藥物管理局(FDA)下令暫停這類治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基因療法，并調(diào)查其他28項使用腺相關(guān)病毒的基因療法試驗。但是，此后美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和FDA任命的一個獨立的調(diào)查委員會得出結(jié)論，莫爾之死不是因為基因療法，而是因為迅速在其全身蔓延的真菌感染。這種病稱為組織胞漿菌病，是由莫爾同時服用的免疫抑制藥物阿達木單抗(Humira)所引起。因此，F(xiàn)DA于2007年11月26日再次批準恢復(fù)目標遺傳公司的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎基因療法試驗。

但是，也有專業(yè)人員，懷疑，究竟是基因療法的藥物t gAAC94，還是阿達木單抗引起的問題還需要澄清，因為，對關(guān)節(jié)炎的基因療法也是抑制患者的免疫系統(tǒng)的。

倫理底線必須堅守

由于基因療法存在風(fēng)險，因此試驗這種療法有一系列倫理規(guī)則。而美國因基因療法去世的喬妮·莫爾案例就存在違背倫理規(guī)則的行為。

調(diào)查小組認為，莫爾之死，對其治療的大夫特拉普的行為應(yīng)受到倫理拷問。他于2007年2月12日邀請莫爾參加注射tgAAC94的基因療法試驗，莫爾馬上痛快地在知情同意書上簽字，而特拉普則抽取了莫爾幾小管血樣供研究中使用。特拉普說，他全面地向莫爾解釋了試驗的危險性。然而，臨床研究的兩個基本倫理原則沒有被遵守。

一是知情同意書是要讓病人帶回家中閱讀并讓病人仔細考慮，而不能在第一次看完協(xié)議就簽字。二是，當(dāng)病人的大夫是一項研究的主要研究者時，應(yīng)當(dāng)由他人來提出建議，即回避原則。而特拉普是這項基因療法試驗的主要參與者，而且他每推薦一個受試者可以從TGC獲得報酬，這是利用其職務(wù)收受好處。

所以，即使特拉普不受到法律追究，其行為也不符合臨床倫理規(guī)范。同時，由于基因療法的風(fēng)險不被人們所知，臨床試驗更應(yīng)當(dāng)慎而又慎。例如，盡管有大量研究證明用腺相關(guān)病毒作基因療法的載體是安全的，但早在2000年，美國國立衛(wèi)生研究院前主任瓦姆斯(ValnHS)就透露，在美國共發(fā)生了691例利用腺相關(guān)病毒進行基因試驗治療的嚴重事件，但向國立衛(wèi)生研究院匯報的只有39例。

另一方面基因療法的原理和多種方法在目前也存在很大風(fēng)險。例如，目前基因療法所采用的方式大致有下面一些：

一是基因矯正，將致病基因的異常堿基進行糾正，而正常部分予以保留：二是基因置換，用正?；蛱鎿Q病變細胞內(nèi)的致病基因；三是基因增補，不去除異?；?，將目的基因?qū)氩∽兗毎蚱渌毎?，使其表達產(chǎn)物補償缺陷基因的功能，或使原有的功能得到加強；四是基因失活，即在翻譯和轉(zhuǎn)錄水平阻斷某些基因的異常表達。

上述所有方法都處于試驗狀態(tài)，而且也是一種人和生物遺傳DNA分子結(jié)構(gòu)的改變和重組，因此如果一出問題就不僅是患者的死亡，而且涉及到遺傳和變異問題，因此，對基因療法的要求在今天應(yīng)當(dāng)是最為嚴格的。

責(zé)任編輯張?zhí)锟?/p>