經(jīng)右頸外靜脈床旁漂浮電極臨時(shí)起搏臨床研究

李　楓　孫學(xué)文　張衛(wèi)娟　張　玲　徐學(xué)彬　徐東進(jìn)　葉　平

(淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院心血管內(nèi)科，安徽淮南232001)

摘要： 探討由各種原因?qū)е聡?yán)重緩慢心律失常、心跳驟停及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)， 經(jīng)右頸外靜脈緊急床旁漂浮電極臨時(shí)起搏方法的療效。26例采用床旁非X線條件下，經(jīng)右頸 外靜脈穿刺，在黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達(dá)深靜脈，將球囊漂浮電極置入深靜脈，使之隨血流漂 浮送至右心室，根 據(jù)電極進(jìn)入深度結(jié)合體表II導(dǎo)聯(lián)心電圖特征、心腔內(nèi)心電圖ST段抬高以及起搏的效果確定有 效起搏部位，實(shí)施緊急心臟起搏。根據(jù)體表II導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖特征和血流動(dòng)力學(xué)改善，判斷 心臟有效起搏和電極移位，各為25/26例(96.2%)和2/26例（7.6%）。并發(fā)局部出血1/26例（ 3.8%），無(wú)穿刺部不可控制出血。該方法操作簡(jiǎn)便，療效可靠，并發(fā)癥少，是一項(xiàng)安全有效 的起搏方法。尤其適用于不易搬動(dòng)又急需心臟起搏治療的患者，以及需要溶栓或抗凝治療而 禁忌深靜脈穿刺的患者。

關(guān)鍵詞：臨時(shí)起搏；右頸外靜脈；球囊漂浮電極

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A[WT]文章編號(hào)：16721098(2008)02008903

Clinical Study of Emergency Bedside Temporary Cardiac Pacing by

Sacculated Floating Electrode through Right External Jugular Vein

LI Feng,SUN Xuewen，ZHANG Weijuan,ZHANG LingXU Xuebin，XU Dongjin, YE Ping

（Department of Cardiology, Central Hospital of Oriental Hospital Group, HuainanAnhui 232001, China） Abstract: The purpose of this study is to investigate the curative effect of eme rgency bedside temporary cardiac pacing in patients with serious bradycardia orcardiac arrest or TDP ventricular tachycardia. In 26 cases, guided by the QRS mo rphology of pacing ECG the pacing electrode was inserted into deep right externa l jugular vein and with blood flows to right ventricle without roentgenoscopic g uidance. According to the depth of the electrode inserted, characteristic of lea d II body surface electrocardiogram, the ST section rising in the intracardiac e lectrocardiogram and the pacing effect, the efficient pacing position was locate d and followed with the emergency cardiac pacing. According to the characteristi c of lead II body surface pacing electrocardiogram and the blood flow dynamics i mprovement, the effective cardiac pacing and the electrode shifting were judgedrespectively as 25/26 cases (96.2%) and 2/26 cases (7.6%). The complication of p artial bleeding was 1/26 cases (3.8%).There was no case of non-controllable hemo rrhage at the puncture point. This method was proved to be a safe and effectiveway of pacing with the merit of simpleoperation, reliable curative effect andless complication. It is specially applicable to patients who are difficult to m ove around but need emergency cardiac pacing as well as patients who need thromb olysis or anticoagulant therapy while are unable to endure deep vein puncture.

Key words:temporary cardiac pacing; right external jugular v ein; sacculated floating electrode 各

種原因致嚴(yán)重緩慢心律失常、心跳驟停及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速伴阿-斯綜合征常 需緊 急心臟起搏，在X線透視下進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏，因需搬動(dòng)病人，可能耽擱時(shí)間而至喪失搶救 時(shí)機(jī)。另外這些急診患者中很多又是急性心肌梗死，常需要溶栓或抗凝治療，而禁忌深靜脈 穿刺。從2005年6月至2008年4月在非X線條件下，于床旁經(jīng)右頸外靜脈穿刺插入球囊漂 浮電極，行右心室心內(nèi)膜起搏，收到良好效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組26例均為住院病人，其中男16例、女10例，年齡50～72歲。臨床診斷:急性心肌梗 死合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯12例，病毒性心肌炎合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例， 病竇綜合 征嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩4例，室缺封堵術(shù)后合并高度房室傳導(dǎo)阻滯2例，洋地黃中毒合并竇性 心動(dòng)過(guò)緩1例，洋地黃中毒合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例，冠心 病心臟驟停3例。

1.2方法

(1) 設(shè)備Medtronic公司 5375或Biotronik EDP 20/A型體外心臟起搏器，Daig公司 5F球囊雙極電極導(dǎo)管，泰爾茂5 F動(dòng)脈鞘，泰爾茂0.035 ＂黑泥鰍導(dǎo)絲。心電圖儀、心電監(jiān)護(hù)除顫儀各一臺(tái)。

(2) 靜脈選擇及穿刺選擇右頸外靜脈，以Seldinger法穿刺?；颊呷∑脚P位，將頭向左 轉(zhuǎn)，充分暴露頸外靜脈，首先用少量1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉穿刺處皮膚,用泰爾茂穿刺套管針 穿刺頸外靜脈，見(jiàn)回血后固定針心將外鞘推送入靜脈，撤出針心將黑泥鰍導(dǎo)絲送入40 cm，順暢、無(wú)阻力證明導(dǎo)絲進(jìn)入深靜脈到達(dá)上腔靜脈。再充分麻醉皮膚，切開(kāi)皮膚 ，經(jīng)導(dǎo)絲置入5 F動(dòng)脈鞘管。

(3) 起搏方法經(jīng)鞘管送入5 F球囊漂浮電極約20 cm后，退出 5 F鞘管。將球囊充盈氣體1 mL，并將電極尾端與心臟臨時(shí)起搏器 相連，調(diào)整起搏參數(shù)：感知靈敏度2.5 mV， 起搏電壓5 V，起搏頻率70次/min，如尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速，頻率在100~120次/ min，亞超速起搏［1］。

(4) 起搏定位在心電監(jiān)測(cè)下緩慢送入漂浮電極約20 cm，使球囊電極隨血流漂 過(guò)三 尖瓣進(jìn)入右心室。當(dāng)出現(xiàn)心室起搏，表明電極導(dǎo)管的頂端已跨過(guò)三尖瓣，此時(shí)抽出球囊內(nèi)的 氣體，繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管。若見(jiàn)Ⅱ?qū)?lián)QRS波主波向下，提示已接近心尖部，立 即放氣，并再前送導(dǎo)管3~5 cm；如II導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，提示位于右室流出道 ，則放氣后回撤導(dǎo)管3~5 cm，并再送入電極導(dǎo)管1 cm，出現(xiàn)穩(wěn)定的 起搏心電圖型。

電極與心內(nèi)膜接觸程度判定。觀察S-T段抬高判定， ST段抬高在2~3 mV， 提示 電極與心內(nèi)膜接觸良好。

測(cè)定起搏閾值，以最小的閾值(＜1.0 V)能起搏心臟的部位為最佳部位 。將起搏電壓脈沖 調(diào)節(jié)到閾值的3~5倍，固定電極導(dǎo)管，退出動(dòng)脈鞘，縫扎導(dǎo)管電極，消毒包扎。固定起搏器 。持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)。

2結(jié)果

25例一次起搏成功,從穿刺到起搏成功時(shí)間為3～10 min。1例心臟驟停時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 患者，起搏信號(hào)后有寬大畸形的心室起搏圖形，未測(cè)得血壓，故為未獲得心臟有效起搏。起 搏閾值0.5~2.0 V，持續(xù)起搏時(shí)間3~12 d，自右頸外靜脈置入漂浮 電極至右室心尖部約25~30 cm。心臟有效起搏25/26例(96.2%)。術(shù)后2例出現(xiàn)電 極移位，成右室流出道起搏，經(jīng)在X線透視下調(diào)整電極 位置后，獲得穩(wěn)定起搏。術(shù)后電極移位率2/26（7.6%）。1例急性心肌梗死患者置入漂浮電 極過(guò)程中出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)后，重新置入成功。1例溶栓治療中穿刺 部位出血，在溶栓治療結(jié)束后經(jīng)局部壓迫處理出血停止，占1/26（3.8%）。未見(jiàn)血?dú)庑?、?塞、心包填塞及難以控制的穿刺部出血等并發(fā)癥。

3討論

(1) 電極置入技術(shù)與時(shí)間心臟驟?；驀?yán)重心動(dòng)過(guò)緩及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速患者及時(shí)有 效的心臟起搏治療是搶救成 功的關(guān)鍵之一。非X線透視下普通電極導(dǎo)管盲目插送，有一定困難，成功率在30%~40%［ 2］。應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁臨時(shí)起搏，該起搏法操作時(shí)間短，脫位率低，嚴(yán)重心 律 失常發(fā)生率低，是臨床實(shí)際工作中實(shí)用的臨時(shí)起搏方法［3］。應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管起 搏，從靜脈穿刺成功到心室起搏成功平均需要2 min，從導(dǎo)管送入至穩(wěn)定心室起 搏平均需要時(shí)間為30 s［4］，該起搏操作簡(jiǎn)單容易，不需要昂貴的設(shè)備 ，用時(shí)短。本組成功率100%，平均5 min成功起搏， 最短時(shí)間3 min。1例心臟驟停時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，雖然起搏信號(hào)后有寬大畸形的心室起 搏圖形，但未 測(cè)得血壓，無(wú)有效血流動(dòng)力學(xué)改善，故未獲得心臟有效起搏。分析原因?yàn)樾募￠L(zhǎng)時(shí)間缺血缺 氧，導(dǎo)致無(wú)脈性電活動(dòng)而起搏失敗。所以及時(shí)有效的心臟起搏是成功搶救該類(lèi)患者的關(guān)鍵。 本研究電極置入技術(shù)簡(jiǎn)捷迅速，所用時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道相似，并且節(jié)省了將患者由發(fā)病處搬運(yùn) 到導(dǎo)管室的過(guò)程，大大減少了從決定心臟起搏到獲得有效起搏的時(shí)間。

(2) 電極置入技術(shù)與并發(fā)癥出血風(fēng)險(xiǎn)與穿刺部位：床旁漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)起搏器并發(fā)癥 的發(fā)生率約為4%~20%,包括氣胸、血?dú)庑亍馑?、大出血、心肌穿孔、心臟壓塞、神經(jīng)損傷 、胸導(dǎo)管損傷、心律失常、感染和血栓栓塞等［5］。大部分并發(fā)癥與深靜脈穿刺有 關(guān)。因?yàn)榇┐逃翌i內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等深靜脈都是根據(jù)解剖定位來(lái)穿刺，屬于 盲穿刺，有誤穿臨近動(dòng)脈、神經(jīng)、胸腔等組織的風(fēng)險(xiǎn)。而且穿刺右股靜脈，在無(wú)Ｘ線 透視下送入漂浮電極的距離較遠(yuǎn)，血管分叉較多，角度較大，植入成功率低。

本研究采用泰爾茂直頭黑泥鰍超滑導(dǎo)絲， 是建立右頸外靜脈到深靜脈的關(guān)鍵， 同時(shí)將導(dǎo) 絲深插40 cm無(wú)阻力，證明導(dǎo)絲進(jìn)入深靜脈到達(dá)上腔靜脈，而不是在靜 脈竇內(nèi)打圈，從而避免 鞘管在淺靜脈內(nèi)打折造成靜脈損傷和手術(shù)失敗。本組中有12例急性心肌梗死全部接受 抗凝或 溶栓治療，無(wú)一例發(fā)生穿刺部大出血或難以壓迫的血腫，1例溶栓治療中穿刺部位出血，占3 .8%。因淺靜脈的出血處理較直觀簡(jiǎn)便，本例在溶栓治療結(jié)束后經(jīng)局部壓迫處理出血停止。 本組避免了深靜脈盲穿刺并應(yīng)用泰爾茂直頭黑泥鰍超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)及深插導(dǎo)絲判斷技術(shù)， 從而避免了相關(guān)并發(fā)癥。

由于采用的5 F球囊雙極電極較常規(guī)6 F起搏電極柔軟和應(yīng)用球囊漂 浮技術(shù)，可減少心包 填塞、心肌穿孔等電極導(dǎo)管直接損傷產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率，本組未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。1例急 性心肌梗死患者置入漂浮電極過(guò)程中出現(xiàn)惡性室性心律失常，經(jīng)電復(fù)律后心律恢復(fù)。臨時(shí)起 搏時(shí)常因?qū)Ч艽碳ふT發(fā)室性心律失常，減輕刺激后?？苫謴?fù)。但本例患者為急性心肌梗死極 易發(fā)生心律失常，導(dǎo)管的刺激可能是誘發(fā)因素，因此雖然采用漂浮導(dǎo)管技術(shù)，仍然應(yīng)輕柔操 作。在減輕導(dǎo)管刺激，心律失常不能恢復(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)電復(fù)律。

(3) 導(dǎo)管定位的判斷方法實(shí)踐證明VVI起搏器右室心尖部起搏功能優(yōu)于其他部位。 判斷方法：如體表EKG II、III 、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，提示導(dǎo)管在右室流出道；如II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向下，提示導(dǎo)管位 于右室心尖部。結(jié)合心內(nèi)心電圖有明顯的損傷電流，ST段抬高在2~3 mV ，起搏 閾值<1.0 V，說(shuō)明電極與心內(nèi)膜接觸良好。本組電極導(dǎo)管全部到位右室心尖部 。其中2例電極移位，移位率7.6%，與普通電極在X線透視指導(dǎo)下置入技術(shù)電極移位率2%~8% 接近 ［6］，原因系術(shù)后患者過(guò)度翻身活動(dòng)。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，協(xié)助患者必要的活動(dòng) ，控制患者的活動(dòng)度。

(4) 電極拔除時(shí)間當(dāng)竇性心律頻率>60次/min， 病情穩(wěn)定2~3 d后， 關(guān)閉起搏器， 再觀察2~3 d，如病情仍然穩(wěn)定，可拔除電極。本組4例經(jīng)治療觀察有置入永久心臟起博器指征， 置入永久心臟起博器后拔除電極。

總之，在緊急嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停及尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速伴阿-斯綜合征的患者 ，在不能搬動(dòng)、無(wú)X線透視條件，和急性心肌梗死等需要溶栓或抗凝治療禁忌深靜脈穿刺的 患者，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈路徑球囊漂浮電極導(dǎo)管無(wú)X 線透視指導(dǎo)下床旁臨時(shí)心臟起博技術(shù)是一 個(gè)簡(jiǎn)單、迅速、安全、有效的急救技術(shù)。

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(責(zé)任編輯：何學(xué)華)