中國(guó)醫(yī)改：醫(yī)生為何沉默

2007年年末，醫(yī)改方案的制定工作已接近尾聲，新方案出臺(tái)在即。

由衛(wèi)生部、發(fā)改委等16個(gè)中央部委派員組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)制訂了這一輪醫(yī)改方案。方案綜合各方意見，其中包括國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、WHO(世界衛(wèi)生組織)等9家單位提交的報(bào)告，以及地方政府的意見。

對(duì)這件利益攸關(guān)的大事，醫(yī)生沒有像經(jīng)濟(jì)學(xué)家、政府部門甚至普通民眾那樣，尋求表達(dá)的渠道與機(jī)會(huì)，反而沉默異常。

有人說，沉默是因?yàn)檫@一輪醫(yī)改的起點(diǎn)就是對(duì)醫(yī)生的批判。

醫(yī)生、醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，他們?cè)趺纯唇阱氤叩尼t(yī)改？

醫(yī)生：主角還是看客？

醫(yī)生曾是中國(guó)最受尊敬的職業(yè)之一。但1990年以后，這個(gè)行業(yè)的聲譽(yù)如同高臺(tái)跳水。

中國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)共有375萬(wàn)名員工，負(fù)責(zé)為13億中國(guó)人提供醫(yī)療服務(wù)。在過去的10年里，他們是被抱怨得最多的人群之一，被認(rèn)為對(duì)“看病貴”“看病難”負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

為了解決“看病難”和“看病貴”，推動(dòng)了新一輪醫(yī)改。經(jīng)濟(jì)學(xué)家、研究機(jī)構(gòu)和媒體深深地卷入了制度設(shè)計(jì)的爭(zhēng)論。而醫(yī)療體系中最重要的組成部分——醫(yī)生，在為時(shí)兩年、聲勢(shì)浩大的爭(zhēng)論中，保持著異常的沉默。

“關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論，一開始某些社會(huì)輿論就把醫(yī)生放在了受批判的位置上”，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原上海第二醫(yī)科大學(xué))院長(zhǎng)朱正綱說，醫(yī)改涉及醫(yī)務(wù)人員的根本利益，醫(yī)改政策的出臺(tái)必須兼顧醫(yī)務(wù)人員的切身利益。

這一切讓許多醫(yī)生深感屈辱。中國(guó)社會(huì)普遍將醫(yī)生看作現(xiàn)行醫(yī)療體制的“既得利益者”，但在醫(yī)生們看來(lái)，自己不過是不成功的醫(yī)療制度的犧牲品罷了。

褪色的榮譽(yù)

朱正綱出身醫(yī)學(xué)之家，父母、他及妻子都學(xué)醫(yī)，夫妻倆希望兒子能繼承家族傳統(tǒng)。但朱正綱說，孩子拒絕這樣的人生規(guī)劃?！疤?，責(zé)任太大，顧不了家，收入也不高，”朱正綱的孩子這樣形容父母的職業(yè)。

“醫(yī)學(xué)世家”從前讓人肅然起敬，但現(xiàn)在已失去了光環(huán)。胡慶澧家族已三代行醫(yī)，他曾出任世界衛(wèi)生組織助理總干事兼副總干事。但讓他引以為榮的“醫(yī)學(xué)世家”的傳統(tǒng)，眼看就要斷裂了──兒子堅(jiān)決反對(duì)自己的孩子學(xué)醫(yī)。

醫(yī)生這個(gè)職業(yè)在很多醫(yī)生自己看來(lái)，已經(jīng)不值得留戀了。這個(gè)行業(yè)陷入了信任危機(jī)，醫(yī)生的職業(yè)精神和道德水準(zhǔn)受到了前所未有的懷疑。在很多中國(guó)人心中，醫(yī)生更多地和“灰色收入”“濫開藥”“過度檢查”甚至更可怕的“醫(yī)療事故”聯(lián)系在一起。

2003年SARS肆虐期間，社會(huì)似乎再次看到了醫(yī)生的犧牲精神，他們重新被稱作“白衣天使”。但SARS消失后，這個(gè)稱呼再次被遺忘。

醫(yī)院恐懼癥

20年前，“救死扶傷”是醫(yī)生的天職。已經(jīng)退休的胡慶澧當(dāng)年做住院醫(yī)生時(shí)，工作非常辛苦，每周只休息半天。妻子也是醫(yī)生，兩人工資微薄，除去必要的花銷，每月僅能儲(chǔ)蓄4元錢。但這段艱苦的生活，現(xiàn)在成了他最美好的回憶：“那時(shí)醫(yī)患關(guān)系很好，大家共同的目標(biāo)，就是把病治好?！?/p>

和20年前相比，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)在越來(lái)越被看作是合同關(guān)系。對(duì)此，上海市第九人民醫(yī)院整形外科專家李青峰直言反對(duì)：“如果醫(yī)療是一種合同，病人就必須完全了解選擇某個(gè)治療方案的理由，以及這種方案可能產(chǎn)生的后果。但有些治療方案，連非?？漆t(yī)生都無(wú)法理解，怎么能夠讓病人和病人家屬理解？”

有些醫(yī)生開出三個(gè)治療方案，讓病人選擇?！翱瓷先ズ芄剑鋵?shí)病人被犧牲了。病人不是專家，不可能知道哪種方案最適合他?！?/p>

和20年前相比，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性帶來(lái)的“信息不對(duì)稱”不是讓患者依賴醫(yī)生，而是讓他們感到恐懼，他們用懷疑的目光打量醫(yī)生，擔(dān)心他們利用自己的無(wú)知謀取私利。而醫(yī)生在醫(yī)療官司的教訓(xùn)下，也開始建筑自我保護(hù)的防線。懷疑使醫(yī)療成本急劇增加。醫(yī)生變得過分謹(jǐn)慎，即使面對(duì)感冒等常見病，為了保險(xiǎn)，他們也寧可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。大多數(shù)時(shí)候，這些檢查并不必要。

和20年前相比，中國(guó)人均期望壽命提高了——這被認(rèn)為是醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步的一個(gè)指標(biāo)，但這一成果并不鞏固?！搬t(yī)患雙方彼此警惕，導(dǎo)致治療活動(dòng)無(wú)法按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的原則進(jìn)行。”李青峰認(rèn)為，這是現(xiàn)行醫(yī)療體系危機(jī)重重的征兆。

醫(yī)生的工資

簡(jiǎn)偉1992年從上海第二醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，分配到上海一所區(qū)中心醫(yī)院工作。簡(jiǎn)偉真正安心做醫(yī)生的時(shí)間只有一年。一年后，他開始主動(dòng)申請(qǐng)上夜班，白天則去做藥品代理。幾年后，他辭職進(jìn)入藥品公司，做了專業(yè)的藥品營(yíng)銷人員?！爱?dāng)時(shí)醫(yī)院給我的工資是每個(gè)月200元，做醫(yī)藥代表可以拿2000元?！?/p>

上世紀(jì)90年代中前期，一大批醫(yī)生投入藥品、醫(yī)藥器械銷售行列，醫(yī)生跳槽熱與當(dāng)時(shí)的出國(guó)熱一樣如火如荼。簡(jiǎn)偉目前在一家外資制藥公司工作。如果10年前沒有跳槽，他現(xiàn)在應(yīng)該是那家二級(jí)醫(yī)院的資深醫(yī)生，月收入3000多元。這個(gè)收入讓簡(jiǎn)偉覺得“可憐”。

醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，低收入已成了阻礙優(yōu)秀人才進(jìn)入這個(gè)行業(yè)的主要原因。但在許多病人看來(lái)，醫(yī)生和“藥品回扣”“紅包”聯(lián)系在一起，這會(huì)是一個(gè)“可憐”的群體嗎？

許多大醫(yī)院里都可以看到一些醒目的高檔汽車，這尤其讓人難以相信，醫(yī)生的收入會(huì)像他們自己抱怨的那么低。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生對(duì)收入的自我評(píng)價(jià)與社會(huì)的評(píng)價(jià)相去甚遠(yuǎn)。

醫(yī)生的收入問題無(wú)法一概而論。不同醫(yī)院、不同科室的醫(yī)生收入分化程度令人瞠目。

現(xiàn)在，醫(yī)院普遍進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核。在考核及獎(jiǎng)金的壓力下，科室主任和醫(yī)生必須想方設(shè)法增收。增收的方法，除了盡量爭(zhēng)取病人，還必須在每個(gè)病人身上賺更多的利潤(rùn)?！搬t(yī)生創(chuàng)收”敗壞了醫(yī)療制度的信譽(yù)，傷害了醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)，最終導(dǎo)致病人喪失了對(duì)醫(yī)生的信任。

那么，那些醫(yī)生為什么要冒如此大的風(fēng)險(xiǎn)、付出這般昂貴的代價(jià)來(lái)創(chuàng)收呢？

收入倒掛

“醫(yī)生的收入不是取決于他的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，而是取決于開多少藥，這真是對(duì)這個(gè)行業(yè)的侮辱！”李青峰說。

公立醫(yī)院，醫(yī)生的診療活動(dòng)收取的費(fèi)用是有限制的。這和我國(guó)低下的醫(yī)保水平有關(guān)——如果診療費(fèi)太高，醫(yī)保就無(wú)力承受。至于藥費(fèi)，只要不是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，再昂貴也是由患者自費(fèi)承擔(dān)的，所以就形成了“藥貴醫(yī)賤”的格局。這正是導(dǎo)致醫(yī)生的收入取決于開藥而不是技術(shù)水平的原因。

李青峰經(jīng)歷過一次馬拉松式的手術(shù)。2個(gè)麻醉師、4個(gè)護(hù)士、8個(gè)醫(yī)生工作了19個(gè)小時(shí)。這臺(tái)手術(shù)的價(jià)格是2300元，外加20%的津貼。如果換算成小時(shí)工資，數(shù)字的確低廉得驚人(平均每人每小時(shí)不到11元，與鐘點(diǎn)工的收入差距不大)。 “而兩根手術(shù)縫線的費(fèi)用也要近200元！”倒掛的價(jià)格體系讓李青峰看重的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)完全貶值。

護(hù)理的收費(fèi)更低，護(hù)士改行的越來(lái)越多，大多數(shù)人的目標(biāo)是醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)。

漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)過程大大提高了這個(gè)行業(yè)的從業(yè)成本。醫(yī)科學(xué)生5年才能本科畢業(yè)，要想取得博士文憑，要11年。在那些尖端的醫(yī)療領(lǐng)域，知識(shí)更新的速度更快，這逼著他們一生都必須保持學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

這個(gè)行業(yè)也是公認(rèn)的辛苦，超時(shí)工作幾乎是每一個(gè)醫(yī)生的生存狀態(tài)。

好醫(yī)生意味著智力水平、心理承受能力和體力都要上乘。為了將這樣的人吸引來(lái)并且留在醫(yī)療行業(yè)，在李青峰看來(lái)，高額薪酬是絕對(duì)必要的：“他的工資應(yīng)該與他承擔(dān)的一切成正比?！?/p>

他為那些開豪華車的同行辯護(hù)：“一個(gè)醫(yī)生敢開豪華車，他的收入就一定是合法的。這樣的醫(yī)生必須有三個(gè)前提，第一，他在著名的大醫(yī)院工作；第二，他所在的學(xué)科在全國(guó)乃至全世界知名；第三，他有別人沒有的絕活。”

李青峰設(shè)想的未來(lái)，決定一個(gè)醫(yī)生薪水的，應(yīng)該只有技術(shù)水平、病床周轉(zhuǎn)率和病人投訴數(shù)量三個(gè)因素。一個(gè)醫(yī)生收受紅包和虛開藥品無(wú)異于自毀前程。

摘自《新民周刊》2007年12月5日

編輯/李小靈