腹內高壓的臨床研究

劉　印　楊中華

腹內壓(IAP)升高，如果不及時治療，可導致潛在的致命的并發(fā)癥——腹腔間隙綜合征。為挽救病人的生命，必須知道如何監(jiān)測腹內壓及其相應處理。

1腹內壓和腹內高壓的定義

1.1 腹內壓的定義 腹腔間隙綜合征世界學會(WSACS)、危重病專家[1]國際組織定義腹內壓為：腹腔內的壓力就是IAP。像血壓一樣，IAP的單位用kPa表示。健康成年人休息狀態(tài)時，IAP通常是0～0.7 kPa，但變化很大[1,2]。體位大小和影響腸蠕動的活動都能暫時升高IAP[3]。以前多次做過腹部手術的病人術后IAP可達1.3 kPa，幸運的是，這些防止外科并發(fā)癥的升高能自我控制，對機體不會引起長期損害。

1.2腹內高壓(IAH)的定義IAP長期或反復達到或超過1.6 kPa被稱為腹內高壓[1]。長期IAP升高可造成器官和組織不可逆性損害。

根據嚴重程度、發(fā)作速度和癥狀持續(xù)時間可將IAH分為急性和慢性IAH。急性IAH發(fā)病迅速，通常是腹部外傷或出血引起，膿毒癥或其他危重病也有可能發(fā)生急性IAH。慢性IAH發(fā)作時間長，可數(shù)月到數(shù)年，腹壁和腹腔器官漸漸適應變化的腹腔環(huán)境[1]，慢性IAH可由肝硬變、病態(tài)肥胖、卵巢腫瘤和腹膜透析治療引起。

1.3IAH的分級根據IAP的水平而對IAH分級，Ⅰ級：1.6～2.0 kPa，Ⅱ級：2.1～2.7 kPa，Ⅲ級：2.8～3.3 kPa，Ⅳ級：＞3.3 kPa。

2IAH對機體的影響

若不及時治療IAH，IAH可影響整個機體，導致腹腔間隙綜合征(ACS)、器官衰竭和死亡。

2.1對靜脈系統(tǒng)的影響IAP一旦超過中心靜脈壓，達1.1～1.6 kPa時，靜脈腔下部(IVC)、其他組織、腹腔器官和下肢受壓，靜脈回流障礙，前負荷下降，后負荷增加[4]。心輸出量下降，靜脈淤血增加，病人易發(fā)生周圍水腫、深靜脈血栓和肺栓塞(PE)。

2.2對胃腸系統(tǒng)的影響據證實IAP達2.7 kPa時導致腸血流下降61%，引起酸中毒和局部缺血[2]。伴隨腸壁血流下降，損害腸組織，可發(fā)生膿毒癥、傷口感染和裂開以及多器官功能障礙綜合征[2,4]。

2.3對心臟的影響通常IAH病人可有低血壓和代償性心動過速，因胸腔內壓增加和IVC受壓[2,4]，導致中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓假性升高。為IAH病人胸部透視顯示膈膜上升，胸內壓增加，心輸出量下降，進一步降低前負荷，直接壓迫心臟[4]。

2.4對呼吸功能的影響IAH對呼吸功能[4]的影響主要包括胸廓擴張下降，PaCO2增加，PaO2和SPO2下降，峰壓升高。

2.5對腎臟的影響腎對IAH尤為敏感，監(jiān)測病人的入出量(I＆O)、血尿素氮和肌酸酐。IAH約2.0 kPa時，腎損害表現(xiàn)為少尿，IAH超過4.0 kPa時，腎循環(huán)和腎[2,4]受壓可表現(xiàn)為無尿。必須記住的是這些壓力是相對的，因它們受平均動脈壓(MAP)和灌注壓的影響，有些病人因多種疾病共存和MAP低，盡管IAH低也能發(fā)展成少尿和無尿。

2.6對中樞神經系統(tǒng)的影響IAH甚至能影響中樞神經系統(tǒng)，胸內壓升高，影響靜脈回流，病人顱內壓有升高(ICP)的危險。如果病人有神經病理學改變，對ICP增加的治療無效應考慮IAH。

2.7對多器官的影響隨著IAH不斷升高，可形成ACS。WSACS定義ACS：IAP超過或等于2.7 kPa，并伴有一個或多個器官功能障礙即可診斷為ACS。

2.7.1ACS分類ACS可分成原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ACS因腹盆腔的腫瘤或手術直接損害引起，其病情發(fā)展迅速，需要立即手術治療。繼發(fā)性ACS因腹部以外的疾病引起，如膿毒癥或癌癥，也可因液體超負荷[5-9]引起。即使病人的受傷不在腹腔，對任何外傷、燒傷、手術后或膿毒癥病人都應密切觀察ACS。

2.7.2ACS的危險因子IAH如果得不到及時治療，易發(fā)展為ACS，導致器官衰竭和死亡。ACS的死亡率高達75%，WSACS建議所有入住ICU的病人都應密切觀察IAH/ACS的危險因子。如果病人有一個以上危險因子，就應為病人[1]測量基礎IAP。IAH/ACS的危險因子包括以下：腹部手術或感染（胰腺炎、腹膜炎、膿腫），酸中毒（pH<7.2），主動脈交叉，菌血癥/膿毒癥，腸梗阻，凝血病人（血小板減少癥），昏迷，液體攝入過多（24 h液體攝入大于5 L），低溫（中心體溫低于33℃），肝功能不良、肝硬變、腹水，機械通氣或PEEP的使用，多種成分輸血，骨盆骨折引起腹膜后血腫，肺炎，氣腹/腹腔積血，懷孕，長期低血壓，腹主動脈瘤破裂，嚴重燒傷，嚴重腹部或非腹部外傷，腹部切口密閉過緊或腹部外科包扎過緊。

3監(jiān)測IAP

IAP最常見的測量方法膀胱壓力測定法，是目前公認的間接測定IAP的“金標準”。

3.1測量方法可用特定的IAP監(jiān)測包也可用大多數(shù)

ICUs用的測量工具：活塞、壓力轉換系統(tǒng)、雙向Foley導尿管、夾子、一包鹽水、IV調節(jié)管。具體操作方法是：患者平仰臥位，經尿道膀胱插入Foley導尿管，膀胱排空后，注入50～100 ml無菌等滲鹽水，接壓力計 ，調節(jié)轉換器在恥骨聯(lián)合水平，壓力穩(wěn)定后等30～60 s，讀出呼氣末時IAP數(shù)值。

3.2注意事項必須明白病人呼吸時壓力可有0.3～0.5 kPa波動，記住注射進去的正常鹽水，正確記錄病人的出入量，根據病人的情況和醫(yī)囑每1～8 h測量IAP。膿毒癥或神經性膀胱、懷孕、腹部包扎和過度粘連都能影響IAP的測量。膀胱外傷是膀胱壓監(jiān)測的絕對禁忌證。

4IAH的處理

4.1非手術治療IAH病人治療初期，大多數(shù)醫(yī)生首先采取的是非手術治療和“等等看看”的方法，而不是立即去手術室[4]。IAH病人2～4 h內輸液體和血管加壓素以維持心輸出量和灌注壓。不過，輸液應謹慎，防止液體超負荷加重IAH/ACS[6]。非手術治療包括藥物的使用，如滅吐靈、新斯的明和普魯斯的明以減少腸蠕動[1]， 鎮(zhèn)靜劑和麻痹劑常用于控制能增加IAP的有意識運動和焦慮。

4.2手術治療降低IAP的侵入性方法包括穿刺術、血液透析、直腸沖洗和胃抽吸[1]。當IAP超過3.3 kPa并有器官功能障礙時應立即手術，如果IAP大于4.0 kPa，無論有無器官功能障礙都建議手術治療。ACS病人手術，從劍突下到恥骨打開腹腔為腫脹的器官開一個口，解除液體過多的痛苦[4,10]。關閉切口一直等到腹腔器官恢復到正常大小。一旦決定手術，立即為病人做好術前準備。如果病人是清醒的，應保證病人明白病情以及處理意見，如果病人病情不穩(wěn)定，醫(yī)生可在床邊為病人腹部減壓，如果病人不能機械通氣應該請麻醉師和呼吸師為病人插管。手術能迅速改善病情，降低腹部壓力改善胸壁順應性，更有效的呼吸[4]。當膈膜接近正常位置時，心輸出量開始正?；?，增加的ICP降低[2,11]，尿輸出量趨于正常，不過，腎恢復需要一些時間。但外科減壓仍有一定危險，IAH能引起外周循環(huán)的靜脈淤血，手術加重了栓塞和PE發(fā)生，為防止PE，外科醫(yī)生可在IVC處放置過濾器。手術后，應繼續(xù)觀察病人的生命體征、IAP和全身各系統(tǒng)器官功能，任何IAH增加或器官衰竭的體征都應馬上去除敷料并進一步外科處理。隨著腹部器官腫脹的減退，器官將重新適應腹腔的大小，恢復期間應間斷關閉腹部切口。

IAH病人的恢復是漫長而復雜的。細致的IAP監(jiān)測能準確預測IAH病人的病情變化，及早防止ACS的發(fā)生，提高病人的生存率。出院前需要為病人做詳細的出院計劃，保證病人安全回家。

參考文獻

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（收稿日期：2007-06-27）