腹腔鏡肝切除術(shù)中選擇性肝門阻斷法對(duì)肝功能的影響

楊學(xué)武 田偉軍 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院普外科 （天津 300480）

內(nèi)容提要：目的：分析總結(jié)腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用選擇性肝門阻斷法對(duì)肝功能的影響。方法：選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及總醫(yī)院濱海醫(yī)院2018年1月～2020年11月收治的進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者共計(jì)112例，分為采取選擇性肝門阻斷法的研究組70例與使用Pringle肝門阻斷法的對(duì)照組42例。分析比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等，同時(shí)分析術(shù)后肝功能變化。另外，對(duì)患者的滿意度情況進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、阻斷時(shí)間及術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，除手術(shù)時(shí)間差異不顯著外，其余項(xiàng)目均差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前兩組患者AST、ALT、TBIL均無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72h研究組AST、ALT、TBIL結(jié)果均低于對(duì)照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；滿意度問卷調(diào)查比較，研究組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：選擇性肝門阻斷法對(duì)患者肝功能影響更小，術(shù)后恢復(fù)更快，所以患者的整體滿意度更高，更適用于此類疾病手術(shù)治療中。

肝臟腫瘤的發(fā)生率近年來逐漸升高，肝切除術(shù)是唯一的治愈方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)成為首選[1-3]。Pringle肝門阻斷法[4]可有效控制出血，但會(huì)在不同程度上導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷，尤其在肝硬化的患者中更顯著。選擇性肝門阻斷是指通過在術(shù)中解剖各級(jí)肝門的Glisson鞘，阻斷患側(cè)肝葉、甚至肝段的血供，包括門靜脈及肝動(dòng)脈，保留健側(cè)肝臟血供，減少因阻斷入肝血流造成的肝細(xì)胞缺血缺氧，肝功能損害，同時(shí)可以達(dá)到減少術(shù)中肝斷面出血，清潔視野，方便操作的效果。但其操作過程較Pringle法更為復(fù)雜，鞘內(nèi)解剖對(duì)手術(shù)操作要求更高，對(duì)膽道、血管的副損傷幾率高。而且不同阻斷方法對(duì)肝功能的影響也不盡相同。本文對(duì)比分析了腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用選擇性肝門阻斷法對(duì)肝功能的影響，具體分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及總醫(yī)院濱海醫(yī)院2018年1月～2020年11月收治的需進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)的患者共計(jì)112例，分為采取選擇性肝門阻斷法的研究組70例與使用Pringle法的對(duì)照組42例。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)及麻醉團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后選用相同護(hù)肝降酶藥物（異甘草酸鎂注射液200mg靜脈點(diǎn)滴Qd），并使用1周。研究組男性50例，女性20例，年齡38～72歲，平均（54.33±2.59）歲。對(duì)照組男性29例，女性13例，年齡37～73歲，平均（54.90±2.73）歲。比較兩組資料如性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 方法

患者全麻取仰臥頭高腳底位，右側(cè)抬高30°，采用五孔法操作。術(shù)中中心靜脈壓CVP控制0～2cm水柱（cmH2O），充分游離肝周韌帶，術(shù)中超聲精確定位腫瘤及各主要肝靜脈、Glisson鞘位置，標(biāo)記預(yù)切線，進(jìn)行入肝血流阻斷、切開肝實(shí)質(zhì)。具體阻斷方法如下。

1.2.1 對(duì)照組采用Pringle法阻斷[4]：打開肝胃韌帶，自winslow孔用8號(hào)白色導(dǎo)尿管穿過，金色Hem-o-lok閉合固定尿管兩端，行第一肝門懸吊，開始切肝前收緊尿管，并以金色Hemo-lok緊壓肝蒂夾閉導(dǎo)尿管，行第一肝門阻斷，一般采用阻斷15min，開放5min模式，開放阻斷時(shí)斷面充分止血，紗布填壓，以超聲刀打斷收縮肝蒂的Hem-o-lok，松解尿管解放肝門，依次循環(huán)，直至肝切除操作完成。

1.2.2 研究組采取選擇性肝門阻斷法[5]：解剖肝十二指腸韌帶，分離顯露肝動(dòng)脈、門靜脈左右分支及分叉部，左肝病灶采取動(dòng)脈夾夾閉左肝動(dòng)脈、門靜脈左支，右肝病灶?yuàn)A閉右肝動(dòng)脈及門靜脈右支。當(dāng)半肝切除時(shí)，可以絲線結(jié)扎阻斷患側(cè)肝蒂，直到切肝完畢，再以ENDOGIA離斷患側(cè)肝蒂。當(dāng)預(yù)切除肝段小于半肝范圍時(shí)，阻斷肝葉內(nèi)有需保留肝段時(shí)，可以采用動(dòng)脈夾夾閉左/右肝蒂或肝葉肝蒂，阻斷15min，開放5min方法，至切肝完成。對(duì)于右前葉及右后葉切除，也可采取分離右肝蒂或由Rouviere溝直接解剖右前支及右后支肝蒂，以動(dòng)脈夾夾閉或絲線結(jié)扎，分離具體手術(shù)操作圖如圖1，圖2所示。

圖1.Pringle阻斷法

圖2.選擇性阻斷法(右后葉肝蒂阻斷)

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間（由首次肝門阻斷開始至末次解除肝門阻斷，min）、術(shù)中出血量（mL）、術(shù)中輸血量（mL）及總阻斷時(shí)間（min）；（2）肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：使用試劑盒法分別測定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）；（3）治療滿意度采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查，依據(jù)評(píng)分劃分滿意程度，劃分區(qū)間分別為59分及以下、60～70分、70～89分、90分及以上，對(duì)應(yīng)滿意度標(biāo)準(zhǔn)分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意。滿意度計(jì)算=非常滿意+滿意例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.00對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料表示方法為±s，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n、%表示，組間檢驗(yàn)值為χ2。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

如表1所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行計(jì)算，研究組術(shù)中出血量、阻斷時(shí)間及術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，除手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異不顯著，其余項(xiàng)目均差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1.兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1.兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 總阻斷時(shí)間(min) 術(shù)中輸血量(mL)對(duì)照組 42 201.64±121.11 393.09±657.34 75.73±41.91 296.45±598.89images/BZ_24_212_2626_2303_2782.png

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

如表2所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行計(jì)算，手術(shù)前兩組患者AST、ALT、TBIL均無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72h研究組AST、ALT、TBIL結(jié)果均低于對(duì)照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2.兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)

表2.兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)

組別 n TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)術(shù)前 術(shù)后72h 術(shù)前 術(shù)后72h 術(shù)前 術(shù)后72h研究組 70 14.03±1.11 20.69±1.68 28.22±12.36 68.97±6.03 43.22±1.36 80.83±8.22對(duì)照組 42 14.14±1.24 24.78±1.03 28.52±12.15 94.33±9.92 43.98±11.15 124.82±3.13 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 滿意度情況分析

兩組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的手術(shù)滿意度問卷結(jié)果調(diào)查，見表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組腹腔鏡肝切除術(shù)患者的滿意度較對(duì)照組高，P＜0.05。

表3.患者組間滿意度情況分析

3.討論

肝臟為充血性實(shí)質(zhì)器官，血流量可以達(dá)到心排出量1/4，約1500mL/min，所以在腹腔鏡肝切除術(shù)中，止血尤為重要。肝門阻斷既能降低肝臟血流量，減少斷面出血，又能提供良好手術(shù)操作視野，現(xiàn)代肝膽外科醫(yī)生均會(huì)在肝手術(shù)中應(yīng)用各種肝門阻斷法[6]。Chikamoto A，Orci LA等研究發(fā)現(xiàn)，肝惡性腫瘤行肝切除術(shù)，術(shù)中的出血量和輸血量與患者的圍手術(shù)期和術(shù)后長期的預(yù)后生存相關(guān)[7,8]。肝門阻斷是減少和控制肝臟手術(shù)中出血最常用和有效的措施[9]。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作要求更高，開腹肝切除術(shù)中，肝血管出血可直接手指壓迫封堵，再以電凝設(shè)備或Hem-o-lok、連發(fā)鈦夾等直接分離夾閉，而腹腔鏡視野空間狹小，肝切面狹窄，出血后止血時(shí)間窗很快轉(zhuǎn)瞬即逝，需要吸引器不斷吸引出血暴露，造成每次止血均丟失較多血液，因此，更少的出血會(huì)帶來更好的切肝操作視野，手術(shù)更順暢，輸液幾率及輸血量都會(huì)減少，由此可見阻斷肝門對(duì)于肝切除手術(shù)的重要性[10]。

另一方面，肝門阻斷方式的選擇直接關(guān)系到術(shù)后肝功能損傷的輕重，及手術(shù)成功的與否[11]。Pringle法是指間歇性全肝門阻斷法，操作簡便易行，但由于入肝血流全部阻斷導(dǎo)致健側(cè)肝組織的缺血缺氧時(shí)間較長，當(dāng)血液再次回流灌注時(shí)會(huì)發(fā)生再灌注性肝損傷，且肝功能損傷程度與血流阻斷時(shí)間密切相關(guān)[12]。尤其在肝硬化行半肝切除術(shù)后，肝臟的解毒功能直接影響到術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)血氨升高、甚至肝性腦病、肝衰可能，因此，術(shù)中最大程度減少對(duì)保留肝臟的缺血損害至關(guān)重要。因此選擇性肝門阻斷護(hù)肝的優(yōu)勢更明顯[13]。

JIANG HC等[14]也比較了肝癌術(shù)中兩種阻斷方法，選擇性肝門阻斷可選擇性阻斷患側(cè)入肝血流，不影響健側(cè)肝臟血運(yùn)，有效避免了健側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，同時(shí)腸系膜血流可通過健側(cè)肝組織進(jìn)入體循環(huán)，顯著降低了腸黏膜損傷及內(nèi)毒素和腸菌易位的發(fā)生率[15,16]。而且其術(shù)后肝功能損傷較輕，酶學(xué)指標(biāo)波峰低，恢復(fù)更快，尤其在肝硬化患者行肝切除術(shù)后其優(yōu)勢更為明顯。但同時(shí)具有一定的弊端，例如其需要更深的解剖第一肝門，裸化出左右肝蒂或肝葉肝蒂，副損傷幾率高[17]。并且，選擇性肝門阻斷并不是患側(cè)肝臟完全沒有血供，因?yàn)樽笥野敫沃g有很多肝動(dòng)脈及門靜脈的交通支，仍有阻斷后創(chuàng)面出血滲血的現(xiàn)象[18]。

分析本研究結(jié)果：研究組與對(duì)照組患者的滿意度以及術(shù)后72h研究組AST、ALT、TBIL結(jié)果、術(shù)中出血量、阻斷時(shí)間、術(shù)中輸血量差異顯著。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行計(jì)算，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。由此可知，研究組患者血流阻斷后由于對(duì)后續(xù)影響較小，可以爭取更多的手術(shù)時(shí)間及無血操作空間，讓醫(yī)師在切肝過程中更加的從容不迫。而Pringle法全肝血流阻斷者，恢復(fù)血流后氧自由基大量產(chǎn)生且機(jī)體抗氧化能力減弱，過度的脂質(zhì)過氧化，從而引發(fā)了患者肝功能下降。

綜上可知，兩種阻斷方式均可以降低術(shù)中出血量，而整體手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)比，選擇性肝門阻斷法對(duì)肝功能影響更小，患者術(shù)后肝各項(xiàng)功能恢復(fù)更快[19]。另外，患者的滿意程度更高。所以，此手術(shù)方式更適用于患者，具有臨床推行價(jià)值。