胃癌的內(nèi)鏡、腹腔鏡治療現(xiàn)狀與發(fā)展

張紹鵬，李 偉，所 劍

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 130021）

2018年，全球共1 033 701例新發(fā)胃癌病例，占全部癌癥的5.7%，是繼肺癌、乳腺癌、結(jié)腸直腸癌和前列腺癌之后的第5大癌癥。2018年，782 685例死于胃癌，占全部癌癥死亡例數(shù)的8.2%，是全世界癌癥死亡的第3大主要原因[1]。目前，根治性手術(shù)切除仍是胃癌的主要治療方法。1991年，日本外科醫(yī)師Kitano行第1例腹腔鏡胃切除術(shù)。此后的20余年，胃癌的腹腔鏡治療得到快速發(fā)展。關(guān)于腹腔鏡胃癌切除術(shù)的臨床研究證明胃癌腹腔鏡治療的安全性、可行性，以及腫瘤學(xué)的遠(yuǎn)期療效與開(kāi)放胃切除術(shù)相似[2-5]。

早期胃癌的內(nèi)鏡治療

1984年，內(nèi)鏡黏膜切除 (endoscopic mucosal resection，EMR)被首次應(yīng)用于早期胃癌局部病灶的治療。30年來(lái)，消化內(nèi)鏡設(shè)備和操作技術(shù)不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡在早期胃腸道腫瘤、結(jié)腸直腸惡性梗阻和消化道瘺的治療中起重要作用。目前早期腫瘤的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要有傳統(tǒng)EMR和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissecfion，ESD),以及近年在ESD基礎(chǔ)上發(fā)展的內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)。EFTR 通過(guò)主動(dòng)穿孔，達(dá)到全層切除病灶的目的。內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的確定主要依據(jù)JCOG0607試驗(yàn)和JCOG1009/1010試驗(yàn)。JCOG0607試驗(yàn)的目的是研究ESD對(duì)于直徑＞2 cm、無(wú)潰瘍的分化型cT1a腺癌或＜3 cm、有潰瘍的分化型cT1a腺癌的安全性及有效性。該試驗(yàn)共納入470例病人，結(jié)果顯示整塊切除率達(dá)99.1%，5年總生存率(overall survival，OS)為 97%，顯著高于試驗(yàn)開(kāi)始前預(yù)期的5年總生存率(86.1%)[6]。基于此項(xiàng)結(jié)果，2015年日本《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)治療指南》指出，早期胃癌的內(nèi)鏡治療絕對(duì)適應(yīng)證包括直徑≤2 cm分化型黏膜內(nèi)癌(pT1a)，不伴潰瘍和潰瘍瘢痕。擴(kuò)大適應(yīng)證則包括如下：①直徑＞2 cm、分化型、pT1a、無(wú)潰瘍；②直徑≤2 cm、分化型、pT1a、伴潰瘍；③直徑≤2 cm、未分化型、pT1a、無(wú)潰瘍。2020年，JCOG0607試驗(yàn)的最新研究成果發(fā)現(xiàn)，＞3 cm、胃上部或中部、≤60歲的無(wú)潰瘍胃癌是與早期胃癌(early gastric cancer，EGC)和ESD技術(shù)難度相關(guān)的獨(dú)立因素[7]。JCOG1009/1010試驗(yàn)主要評(píng)估未分化型癌內(nèi)鏡切除的安全性和有效性。該試驗(yàn)包含來(lái)自51個(gè)機(jī)構(gòu)的325例腫瘤直徑＜2 cm、無(wú)潰瘍、未分化型的cT1期胃癌病人。該研究的初步結(jié)果公布在 “第91屆日本胃癌學(xué)會(huì)年會(huì)”，顯示胃癌病人經(jīng)內(nèi)鏡治療預(yù)后滿意。預(yù)計(jì)在未來(lái)的第6版日本《胃癌治療指南》中，此類型胃癌可能納入絕對(duì)適應(yīng)證。

早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療

對(duì)于不適合內(nèi)鏡切除術(shù)的早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)是重要治療手段。早期胃癌的腹腔鏡胃切除術(shù)包括遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)。日本胃癌學(xué)會(huì)指南將cⅠ期的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療納入第5版指南，作為常規(guī)。腹腔鏡全胃切除術(shù)尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

一、早期胃癌的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)

目前關(guān)于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除安全性及長(zhǎng)期生存的大型研究主要是韓國(guó)的KLASS-01試驗(yàn)和日本的JCOG0912試驗(yàn)、JCOG0703試驗(yàn)。2010年，KLASS-01試驗(yàn)[8]觀察342例早期胃癌病人，其中腹腔鏡治療組179例，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)163例。腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為 9.5%(17/179)和 14.7%(24/163)(P=0.137)。兩組的術(shù)后死亡率分別為1.1%(2/179)和0(P=0.497)。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與開(kāi)放遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿娜秉c(diǎn)是腹腔鏡較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。2016年，KLASS-01試驗(yàn)研究組再次為早期胃癌腹腔鏡治療的安全性和遠(yuǎn)期生存提供可靠的數(shù)據(jù)支持[2]。該項(xiàng)研究包含1 416例早期胃癌病人。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于早期胃癌病人是安全的，并具有減少切口并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)勢(shì)。2019年，KLASS-01研究組最新隨訪結(jié)果，1 416例早期胃癌病人中，腹腔鏡組5年總生存率為94.2%，開(kāi)放手術(shù)組5年總生存率為93.3%[9]。該試驗(yàn)顯示，接受腹腔鏡和開(kāi)放遠(yuǎn)端胃切除術(shù)病人的總體生存率和癌癥相關(guān)生存率相似。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)成為Ⅰ期胃癌開(kāi)放手術(shù)的腫瘤學(xué)安全替代方法。JCOG0703試驗(yàn)證實(shí)Ⅰ期胃癌病人腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除在解剖胰上淋巴結(jié)時(shí)的胰漏和吻合口漏等方面安全可行[10]。2017年，JCOG0912試驗(yàn)從33個(gè)機(jī)構(gòu)中招募了921例病人。腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間比開(kāi)放手術(shù)組長(zhǎng)，而出血量較少。院內(nèi)3～4級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的總體比例無(wú)差異，但腹腔鏡手術(shù)組的血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST/ALT)比值升高病人的比例高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組。該試驗(yàn)證實(shí)，就不良事件和近期臨床結(jié)果而言，早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣安全[4]。2019年，JCOG0912研究證明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除的遠(yuǎn)期療效。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為94.0%，而腹腔鏡手術(shù)組為95.1%。腹腔鏡手術(shù)組在無(wú)復(fù)發(fā)生存方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組[11]?？傊?，對(duì)于早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)上的可行性、腫瘤學(xué)安全性及遠(yuǎn)期療效已被證實(shí)。腹腔鏡手術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的方法。

二、早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)

越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)證實(shí)早期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效，但腹腔鏡全胃切除術(shù)尚缺乏強(qiáng)有效的證據(jù)，證明其安全性及遠(yuǎn)期療效。目前，大型多中心臨床研究主要有日本的JCOG1401、我國(guó)的CLASS-02和韓國(guó)的KLASS-03。日本的JCOG1401試驗(yàn)納入244例近端胃癌病人，吻合口漏發(fā)生率為2.5%，腹腔膿腫發(fā)生率為3.7%，胰漏發(fā)生率為2.0%，醫(yī)院內(nèi)3～4級(jí)不良事件的總發(fā)生率為29%。該試驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡全胃切除和腹腔鏡近端胃切除的安全性[12]。韓國(guó)KLASS-03試驗(yàn)也證實(shí)腹腔鏡全胃切除術(shù)的近期安全性[13]。我國(guó)的CLASS-02小組目前正在進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究。總之，對(duì)于早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)，目前很多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)都在逐漸開(kāi)展。雖然部分臨床試驗(yàn)證實(shí)其近期安全性，但尚缺乏有力的證據(jù)證明其遠(yuǎn)期療效。

三、早期胃癌保留功能的縮小切除范圍手術(shù)

限制手術(shù)切除的范圍是微創(chuàng)胃切除術(shù)的關(guān)注焦點(diǎn)，因其可在切除腫瘤的同時(shí)保持器官的功能。目前，針對(duì)早期胃癌的縮小切除范圍手術(shù)主要包括保留幽門的胃切除術(shù)、保留遠(yuǎn)端胃和幽門的近端胃切除，以及保留賁門和幽門的胃全周性切除術(shù)。保留幽門胃切除術(shù)的適應(yīng)證為位于胃中部1/3、距離幽門＞4 cm的cT1N0胃癌。其優(yōu)點(diǎn)在于降低傾倒綜合征、膽汁回流、結(jié)石形成等并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡保留幽門的胃切除術(shù)與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除相比，在長(zhǎng)期預(yù)后方面無(wú)明顯差異。正在進(jìn)行的韓國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(KLASS-04)比較了腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，其結(jié)果可為保留幽門胃切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)和腫瘤學(xué)安全性提供更好的證據(jù)。胃近端切除術(shù)是早期近端胃癌的合適選擇，可保留術(shù)后胃功能。全胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)惡化率較高。然而，腹腔鏡近端胃切除術(shù)，并未顯示相比于常規(guī)全胃切除術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)。反流性食管炎是腹腔鏡近端胃切除的主要問(wèn)題，腹腔鏡賁門成型的雙肌瓣法在維系胃功能、改善食管反流方面有重要價(jià)值。韓國(guó)KLASS-05試驗(yàn)是一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心前瞻性腹腔鏡近端胃切除的可行性RCT研究，期待該研究能提供更多的數(shù)據(jù)支持。保留賁門和幽門的胃全周性切除術(shù)主要用于EMR、ESD以外的cT1N0胃中部癌。目前尚無(wú)這方面的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療

一、進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腹腔鏡治療

對(duì)于進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡治療，根據(jù)第5版日本胃癌治療指南，對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌病人，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的 D2 淋巴結(jié)清掃，包括 No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p 和 No.12a 淋巴結(jié)。目前對(duì)于No.6陽(yáng)性的No.14V清掃、十二指腸浸潤(rùn)的No.13清掃和輔助化療后根治術(shù)的No.16清掃尚缺乏相關(guān)證據(jù)。腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃的技術(shù)難度較開(kāi)放性手術(shù)明顯增大，尤其是在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展之初。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡淋巴結(jié)清掃難以達(dá)到D2的清掃范圍。但近年來(lái)隨著手術(shù)設(shè)備的更新和醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡治療的研究逐漸增多。越來(lái)越多的研究證實(shí)，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療在技術(shù)上可行，且在術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后疼痛及住院時(shí)間上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)。

基于我國(guó)龐大的人口基數(shù)，胃癌病人占全球44%以上，但目前早期胃癌的診治率低于10%,遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(guó)(50%)。我國(guó)進(jìn)展期胃癌的診治率較高，這與早期胃癌的整體診斷水平不高有關(guān)，也是胃癌病人死亡率高的主要原因。由于龐大的進(jìn)展期胃癌例數(shù)及腹腔鏡手術(shù)在大多數(shù)醫(yī)療中心的廣泛開(kāi)展，我國(guó)CLASS-01研究小組的臨床隨機(jī)試驗(yàn)率先完成了進(jìn)展期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的臨床研究。研究結(jié)果顯示：兩組D2淋巴結(jié)清掃數(shù)、圍術(shù)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師可對(duì)進(jìn)展期胃癌病人行腹腔鏡D2根治術(shù)。在遠(yuǎn)期療效方面，腹腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組的病人在3年無(wú)病生存率，總生存率和復(fù)發(fā)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)于進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，腹腔鏡手術(shù)治療可替代開(kāi)腹手術(shù)治療[14-15]。韓國(guó)的KLASS-02[16]針對(duì)進(jìn)展期胃癌的隨機(jī)對(duì)照研究共1 050例病人入組。與開(kāi)放手術(shù)相比，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療局部晚期胃癌具有并發(fā)癥發(fā)生率較低、康復(fù)較快、疼痛較少的優(yōu)點(diǎn)。該試驗(yàn)的遠(yuǎn)期療效仍在觀察中。日本JLSSG0901試驗(yàn)同樣證實(shí)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃根治性手術(shù)的技術(shù)安全性[17]。期待未來(lái)更詳細(xì)的隨訪數(shù)據(jù)和更多的大型多中心研究，為進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)提供更有力的證據(jù)。

二、進(jìn)展期近端胃癌的腹腔鏡治療

對(duì)于未浸潤(rùn)食管的近端胃腫瘤清掃范圍應(yīng)包括 No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb、No.7、No.8a、No.9、No.11p。雖然很多外科醫(yī)師都行浸潤(rùn)胃大彎近端胃癌的No.10組淋巴結(jié)清掃，但尚缺乏有效證據(jù)。對(duì)于浸潤(rùn)食管的胃食管結(jié)合部癌，Siewert分型仍是目前普遍實(shí)用的分型方式。根據(jù)第5版日本胃癌治療指南，經(jīng)胸食管切除加近端胃大部切除是SiewertⅠ型胃食管結(jié)合部癌的首選外科治療方案。全胃切除是SiewertⅢ型胃食管結(jié)合部癌的首選切除方式。但對(duì)于長(zhǎng)徑≤4 cm的SiewertⅢ型胃食管結(jié)合部癌，可選擇近端胃切除術(shù)。目前，對(duì)于SiewertⅡ分型胃食管結(jié)合部癌的手術(shù)徑路、手術(shù)范圍及淋巴結(jié)清掃范圍尚存在爭(zhēng)議。尚無(wú)針對(duì) SiewertⅡ型胃食管結(jié)合部癌的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。一般認(rèn)為，經(jīng)胸或經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路手術(shù)均可在 SiewertⅡ型胃食管結(jié)合部癌的病例中應(yīng)用。當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)JCOG-9502試驗(yàn)的亞組分析，支持SiewertⅡ型食管受累長(zhǎng)徑＜3 cm胃食管結(jié)合部癌的病例首選經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑[18]。對(duì)于長(zhǎng)徑≤4 cm的SiewertⅡ型胃食管結(jié)合部癌,日本胃癌協(xié)會(huì)推薦經(jīng)腹行近端胃切除，并行下縱隔淋巴結(jié)清掃+腹腔D1/D1+淋巴結(jié)清掃。對(duì)于長(zhǎng)徑＞4 cm的SiewertⅡ型胃食管結(jié)合部癌,應(yīng)行全胃切除術(shù),并行下縱隔淋巴結(jié)清掃+腹腔D2淋巴結(jié)清掃?？傊?，對(duì)于進(jìn)展期的近端胃癌，因其解剖部位的特殊性，操作難度較高，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用還有待高質(zhì)量研究證實(shí)。近端胃癌的腹腔鏡全胃切除及腹腔鏡近端胃切除尚屬于探索性技術(shù)。雖然一些醫(yī)療中心報(bào)道相關(guān)臨床研究，但目前腹腔鏡全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)尚缺乏更高級(jí)別的證據(jù)支持。

腹腔鏡胃切除術(shù)的消化道重建方式

腹腔鏡胃切除術(shù)分為完全性腹腔鏡胃切除術(shù)和腹腔鏡輔助胃切除術(shù)。隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和證據(jù)的日益增多，越來(lái)越多的醫(yī)師開(kāi)始嘗試全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的消化道重建是腔內(nèi)吻合，無(wú)需行輔助小切口，主要包括腹腔鏡BillrothⅠ式三角吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合及uncut Roux-en-Y吻合等。BillrothⅠ式三角吻合的吻合口內(nèi)腔較大，病人能較早、較多量地進(jìn)食，且不增加傾倒綜合征發(fā)生率，可獲得令人滿意的效果。全腹腔鏡BillrothⅡ式吻合多將結(jié)腸前胃后壁或胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合，改變了消化道正常生理結(jié)構(gòu)，因此一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往較嚴(yán)重。但由于鏡下操作安全快捷，并避免BillrothⅠ式吻合口張力高的弊端，目前我國(guó)和韓國(guó)的很多醫(yī)師都在應(yīng)用[19]。Roux-en-Y吻合與BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合相比，減少反流的發(fā)生，具有更好的遠(yuǎn)期療效。但重建時(shí)間較長(zhǎng)，操作較困難，且增加吻合口的數(shù)量。全腹腔鏡近端胃重建術(shù)包括食管殘胃吻合、食管管狀胃吻合和間置空腸吻合等。間置空腸吻合的吻合口張力較小，同時(shí)保留食物正常消化的消化道生理結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后反流、傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率，效果優(yōu)于食管殘胃直接吻合和食管管狀胃吻合。對(duì)于全腹腔鏡全胃切除術(shù)，吻合方式主要有吻合器吻合和直線切割閉合器吻合(overlap法、π形吻合等)。由于吻合器吻合操作復(fù)雜繁瑣，越來(lái)越多醫(yī)師推薦使用直線切割閉合器吻合。韓國(guó)KLASS研究組和我國(guó)CLASS研究組合作發(fā)起CKLASS-01研究，旨在通過(guò)對(duì)比術(shù)后生活質(zhì)量以及病人滿意度，評(píng)估全腹腔鏡胃切除術(shù)和腹腔鏡輔助胃切除術(shù)的療效?？傊骨荤R胃切除術(shù)手術(shù)切口更小、術(shù)后恢復(fù)更快，但遠(yuǎn)期療效需大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

胃癌手術(shù)的腹腔鏡技術(shù)進(jìn)展

腹腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)80年代首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)早已得到認(rèn)可，并在胃癌的診療中發(fā)揮越來(lái)越大的作用。近30余年科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展也促使腹腔鏡設(shè)備從最初的一般清晰度逐步發(fā)展成3D腹腔鏡、熒光腹腔鏡、4K高清腹腔鏡、裸眼3D腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等多種高清腹腔鏡設(shè)備。

3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用彌補(bǔ)了以往2D腹腔鏡在解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)及空間定位等方面的缺陷。為術(shù)者提供更清晰和立體化的操作視野，更好地顯示精細(xì)的組織解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作更精確，亦一定程度上減少術(shù)中血管、神經(jīng)等損傷。同時(shí)也使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)更清晰、簡(jiǎn)易和明了。不足的是3D腹腔鏡手術(shù)需術(shù)者配戴3D眼鏡。長(zhǎng)時(shí)間的操作會(huì)增加術(shù)者視覺(jué)疲勞，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而裸眼3D腹腔鏡則會(huì)解決這一問(wèn)題。熒光腹腔鏡可提供術(shù)中導(dǎo)航，為精準(zhǔn)切除腫瘤和確定淋巴結(jié)清掃范圍奠定基礎(chǔ)。提高腹腔鏡診斷的敏感性及手術(shù)質(zhì)量，亦為評(píng)估消化道重建后血供情況提供可能，有助于降低術(shù)后消化道漏發(fā)生率。4K高清腹腔鏡系統(tǒng)能呈現(xiàn)更大的全景畫面。當(dāng)觀察局部細(xì)小部位時(shí)，可變焦放大畫面，提供更清晰的畫質(zhì)，更好地顯示細(xì)小血管、筋膜層次及重要神經(jīng)組織。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有靈活的機(jī)械手臂，為術(shù)者提供更清晰、立體的手術(shù)視野，使手術(shù)操作更靈活、精確，減少手術(shù)損傷，但其醫(yī)療成本相對(duì)較高。2003年，隨著Hashizume和Sugimachi首次發(fā)表機(jī)器人輔助早期胃癌手術(shù)的報(bào)道，機(jī)器人手術(shù)在外科領(lǐng)域引起了極大的興趣并被迅速采用。經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)器人外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)技術(shù)更通用，尤其是在手術(shù)復(fù)雜性增加的情況下。Guerra等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析包含8項(xiàng)研究2 000多例胃癌病人。分析發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后胰腺相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.2%，機(jī)器人胃癌手術(shù)和腹腔鏡胃癌手術(shù)分別為1.7%和2.5%。該分析發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡胃癌切除術(shù)相比，使用機(jī)器人進(jìn)行胃癌手術(shù)在胰腺相關(guān)并發(fā)癥方面顯示優(yōu)勢(shì)。對(duì)于機(jī)器人胃癌手術(shù)的安全性和可行性，有薈萃分析歸納了部分研究。在治療胃癌的有效性、效率和安全性方面，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)可達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相似或更好的短期療效和根治效果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人胃癌手術(shù)組的總體并發(fā)癥發(fā)生率、炎癥反應(yīng)低于腹腔鏡胃癌手術(shù)組。機(jī)器人用于胃癌手術(shù)安全、可行。目前，關(guān)于機(jī)器人胃癌手術(shù)遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果的研究相對(duì)較少。日本Ojima等[21]正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能會(huì)在未來(lái)提供有力的證據(jù)?？傊鶕?jù)目前現(xiàn)有的相關(guān)研究，機(jī)器人根治性胃癌手術(shù)是安全的治療手段，淋巴結(jié)清除率和清掃范圍與腹腔鏡胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并在一定程度上降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。然而其遠(yuǎn)期療效仍需更多的數(shù)據(jù)支持。

展 望

越來(lái)越多的研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌的安全性和可行性、腫瘤學(xué)價(jià)值和遠(yuǎn)期療效，與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃切除術(shù)相比無(wú)明顯差異。微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌越來(lái)越普遍。盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但胃癌微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短和進(jìn)食時(shí)間早、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)。更重要的是，微創(chuàng)手術(shù)加快術(shù)后恢復(fù)，增加病人及時(shí)接受輔助治療的可能性。相信微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和大規(guī)模、前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究的增加，將推動(dòng)微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌的發(fā)展與進(jìn)步。