建立多層次的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制

一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是多層次的，需要遵循廣義的輔助性原則，要建立正向激勵(lì)結(jié)構(gòu)，推行基本公共衛(wèi)生、法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救濟(jì)相結(jié)合的體制。

醫(yī)療保障是分層次的：第一個(gè)層次是個(gè)人和家庭提供的預(yù)防保障，主要途徑是各種各樣的儲(chǔ)蓄和對(duì)健康甚至生養(yǎng)子女的“投資”。第二個(gè)層次為私人醫(yī)療保險(xiǎn)。一些較高或者高收入者，愿意支付私人醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是法定醫(yī)療保險(xiǎn)。這是因?yàn)橐环皱X(qián)一分貨：你付出的成本對(duì)應(yīng)著你所得到的收益回報(bào)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高，獲得的醫(yī)療服務(wù)也好。第三個(gè)層次為法定醫(yī)療保險(xiǎn)，從各國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，主要是非獨(dú)立就業(yè)人員和單位共同支付的保險(xiǎn)繳款，公務(wù)員也可以在其列，而且像在德國(guó)，上了私人醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平達(dá)到一定程度以上的，不要求加入強(qiáng)制性的法定醫(yī)療保險(xiǎn)。第四個(gè)層次是社會(huì)和國(guó)家救助，那就是當(dāng)你自己看不起病，即便保險(xiǎn)之后你仍然不能獲得所需的醫(yī)療服務(wù)(比如所需藥品不在可報(bào)銷(xiāo)藥品清單或者免費(fèi)藥品清單之列)，社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)或者政府可以向你提供一定的醫(yī)療救助。或者當(dāng)你因?yàn)橐馔庑枰o急救治，情況也是如此。第五個(gè)層次是國(guó)家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制，比如可能涉及現(xiàn)役軍人之類(lèi)的人員，一些地方可能還涉及公務(wù)員。至于基本公共衛(wèi)生，涉及包括社區(qū)健康教育、社區(qū)傳染病防治、社區(qū)慢性病預(yù)防控制、社區(qū)婦女衛(wèi)生保健、社區(qū)兒童衛(wèi)生保健、社區(qū)老年保健、社區(qū)康復(fù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在這些方面的服務(wù)，絕大多數(shù)人以為肯定是應(yīng)該由政府提供，并由政府來(lái)生產(chǎn)。其實(shí)不然。這里需要嚴(yán)格界定基本公共衛(wèi)生的“基本”范圍，在該范圍內(nèi)的，可由政府提供，比如社區(qū)健康教育，社區(qū)傳染病預(yù)防，社區(qū)慢性病預(yù)防控制，突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。但不要對(duì)該范圍輕易擴(kuò)大化。超過(guò)基本范圍的，可能完全由私人來(lái)根據(jù)市場(chǎng)原則提供，比如社區(qū)傳染病診治，社區(qū)婦女衛(wèi)生保健、兒童衛(wèi)生保健、社區(qū)老年保健、社區(qū)康復(fù)等。即便由政府提供，在基本公共衛(wèi)生領(lǐng)域也大多可以采用私人生產(chǎn)、政府采購(gòu)的方式，以提高提供和生產(chǎn)的效率。還有一個(gè)環(huán)節(jié)是心理咨詢(xún)，在很多國(guó)家已經(jīng)成為非常重要的化解心理障礙和防治心理疾病的環(huán)節(jié)，完全可以由市場(chǎng)提供和生產(chǎn)。

無(wú)論采取哪個(gè)層次的保障，都要注意到建立和維護(hù)對(duì)個(gè)人、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)家的正向激勵(lì)機(jī)制，使得這些個(gè)人和機(jī)構(gòu)能夠以經(jīng)濟(jì)的、負(fù)責(zé)的方式行為。要盡量體現(xiàn)個(gè)人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一的原則。否則，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不加控制地增長(zhǎng)，而醫(yī)療服務(wù)則不一定能夠得到改善。此外，應(yīng)該注意到醫(yī)療服務(wù)總體上存在一個(gè)“配給制”。因?yàn)橐粐?guó)的政府與國(guó)民不可能無(wú)休止地把資源投放到醫(yī)療服務(wù)需求的滿(mǎn)足方面。

個(gè)人及其家庭提供的預(yù)防保障以及私人醫(yī)療保險(xiǎn)最能體現(xiàn)個(gè)人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一原則。這樣做有好處：個(gè)人一方面一般擁有較多的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，另外一方面會(huì)以較為經(jīng)濟(jì)的方式利用醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司會(huì)敬業(yè)地檢查監(jiān)督被保險(xiǎn)人的就診情況和醫(yī)院的服務(wù)情況，以及控制醫(yī)院的診治成本情況，醫(yī)院會(huì)關(guān)心和珍惜其與保險(xiǎn)公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服務(wù)。這樣總體上體現(xiàn)患者作為消費(fèi)者的主權(quán)，醫(yī)院面向患者的需要提供服務(wù)。也保證了醫(yī)院之間、保險(xiǎn)公司之間的績(jī)效競(jìng)爭(zhēng)。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)往往采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。在這種情況下，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，才能克服個(gè)人過(guò)分要求利用昂貴醫(yī)療服務(wù)的自利傾向問(wèn)題。因此，更需要一系列機(jī)制(比如對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)，對(duì)醫(yī)院的選擇權(quán)，法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的談判機(jī)制，前者對(duì)后者的服務(wù)成本控制機(jī)制等)防止醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)出不必要的高額處方和擴(kuò)大醫(yī)治服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。法定醫(yī)療保險(xiǎn)需要低門(mén)檻、多檔次，這樣才能確?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的較低成本運(yùn)作，因?yàn)楝F(xiàn)收現(xiàn)付制的背后是代際契約：當(dāng)前的就業(yè)者為老者提供支付，未來(lái)的就業(yè)者為當(dāng)前的就業(yè)者提供支付。

社會(huì)和國(guó)家救濟(jì)是非常重要的輔助性支持形式。除了收入和保險(xiǎn)不足原因之外，個(gè)人發(fā)生意外事故或者疾病突發(fā)，在不能確證其收入和保險(xiǎn)狀況時(shí)，也需要求助于社會(huì)和國(guó)家救濟(jì)。至少以這種救濟(jì)來(lái)先行墊付急救費(fèi)用。

意見(jiàn)稿中提到的基本醫(yī)療保障體系事實(shí)上說(shuō)的就是保險(xiǎn)，它并不排除對(duì)特困戶(hù)提供一些稅金上的支持或財(cái)政補(bǔ)貼，包括對(duì)傷殘老兵提供這方面的支持都是沒(méi)問(wèn)題的。關(guān)鍵要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高效率，使低收入群眾有可能選擇不同的、單立的社保機(jī)構(gòu)。社保機(jī)構(gòu)之間要有競(jìng)爭(zhēng)，使得較高收入者有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的權(quán)利，而不是在交了稅的情況下還要被強(qiáng)制參加基本醫(yī)療保障。

因此，醫(yī)療保障方面應(yīng)信任市場(chǎng)的作用，建立一個(gè)基本公共衛(wèi)生體制、法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助相結(jié)合的體制。國(guó)家可以建立由社會(huì)或國(guó)家提供醫(yī)療保險(xiǎn)救濟(jì)金和醫(yī)療救助的制度。所謂醫(yī)療保險(xiǎn)救濟(jì)金制度，是涉及高風(fēng)險(xiǎn)者或者低收入者的部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)或國(guó)家代為支付的制度。