政府治理改革是醫(yī)療改革的關(guān)鍵

編者按：歷經(jīng)30年的巨變，醫(yī)療衛(wèi)生改革和中國總體改革一樣，面臨著一系列深層次的問題。最近出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，公示社會(huì)，廣泛征求意見。這次醫(yī)改涉及一系列的問題：是以政府主導(dǎo)、市場為輔，還是充分發(fā)揮市場的作用?在醫(yī)療衛(wèi)生保障體制中，政府、社會(huì)、個(gè)人究竟應(yīng)該起什么樣的作用?這些都是我們必須面對(duì)的問題。本刊摘編一些專家與學(xué)者的意見，供讀者參考。

最近公布了醫(yī)改方案征求意見稿。社會(huì)政策制定向社會(huì)公示本身就是一種進(jìn)步，值得贊許。方案提出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，它的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)，總體上符合國際大趨勢(shì)。但是，實(shí)現(xiàn)這些思想、原則和目標(biāo)的體制、機(jī)制、體系等諸多操作性細(xì)節(jié)卻沒有充分展開?；蛘呖梢哉f意見稿是一個(gè)各方妥協(xié)的產(chǎn)物，所以它的體制、機(jī)制、體系無法表達(dá)清楚。如果醫(yī)改的體系、體制、機(jī)制不成熟，那么，它的思想、原則、目標(biāo)在未來的實(shí)現(xiàn)過程中就會(huì)扭曲，醫(yī)改最終也不可能成功。

在具體評(píng)價(jià)這次醫(yī)改方案之前我們需要了解醫(yī)改的背景。

1949年之后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制可以分為三個(gè)階段：第一個(gè)階段是1949年到1979年，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的大背景下，仿照蘇聯(lián)模式，建立了公共籌資、公共服務(wù)、公共管理三位一體的醫(yī)衛(wèi)體制。第一次衛(wèi)生改革始于1985年，主要是把經(jīng)濟(jì)部門“放權(quán)讓利”的改革引入衛(wèi)生改革，改革的原因是財(cái)政分灶吃飯之后，政府對(duì)醫(yī)院的投入減少，醫(yī)院不得不通過一些盈利性的行為來彌補(bǔ)收入的不足，“自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧”。在經(jīng)濟(jì)部門制度創(chuàng)新的大背景下，1997年國務(wù)院通過“衛(wèi)生改革與發(fā)展決議”，進(jìn)行了第二次衛(wèi)生改革，其主導(dǎo)思想是市場導(dǎo)向，既強(qiáng)調(diào)醫(yī)院在市場中的發(fā)展，也強(qiáng)調(diào)它的社會(huì)保障功能，但結(jié)果是強(qiáng)化了醫(yī)院的逐利行為。

以往兩次改革的方向是逐漸從計(jì)劃模式向市場模式的演進(jìn)，是對(duì)計(jì)劃體制下三位一體的衛(wèi)生體制的逐步分離。如果說第一次改革的核心問題是引入市場機(jī)制，形成“自主”的醫(yī)療服務(wù)，那么第二次改革的核心問題是引入了購買方——建立社會(huì)保障部，與服務(wù)提供方的衛(wèi)生部相分離——即籌資與服務(wù)的分離。然而，由于政府衛(wèi)生投入減少，醫(yī)院逐利行為愈趨嚴(yán)重，“看病難、看病貴”遂成為第三次醫(yī)改的前奏。但在“看病難、看病貴”后面，是一系列的機(jī)制性、體制性的問題。這也是2007年以來第三次衛(wèi)生改革所面臨的問題。第三次衛(wèi)生改革強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平，要求政府加大投入，同時(shí)區(qū)分政府與市場的作用。

但第三次衛(wèi)生改革面臨的問題首先是“公共品牌、私營行為”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入只占7％，我們的醫(yī)院叫公立醫(yī)院，但它的行為大都是私營行為，而且是政府壟斷經(jīng)營，私營醫(yī)療服務(wù)只占總數(shù)的3％。這使醫(yī)院能夠盡可能地追逐自身利益，患者卻無從選擇服務(wù)，加上信息不對(duì)稱，沒有辦法維護(hù)自己的合法權(quán)益。

其次是公共籌資不足、不公平。就中外192個(gè)國家的衛(wèi)生投入、政府投入的比較分析看，目前中國的人均衛(wèi)生費(fèi)用比較低(這是因?yàn)槲覀兊娜丝诙?、分母太?，但總體衛(wèi)生投入規(guī)模是適中的——這是一個(gè)重要的結(jié)論。在國民收入大約在2500美元～7000美元的國家中(以購買力平價(jià)計(jì))，中國衛(wèi)生投入的規(guī)模是中等的，我們的問題主要是結(jié)構(gòu)問題：城市人口、有錢人可以享受更好的醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村人口、廣大弱勢(shì)人群沒有錢看病，這造成巨大的不公平，也造成中國個(gè)人投入衛(wèi)生費(fèi)用太高——這是我們得出的結(jié)論。而問題的核心是體制性的。

再次是滯后的行政管理體制。這包括兩個(gè)方面，其一是中國有很多垂直系統(tǒng)提供同一類型服務(wù)，造成巨大的資源浪費(fèi)和機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置。比如，中國公共衛(wèi)生初級(jí)保健服務(wù)體系就涉及傳統(tǒng)體系遺留的防疫和婦幼兩個(gè)體系，目前又在建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，這就需要重新整合這三個(gè)體系。其二是中國衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)置一般是由行政主管部門加上附屬的服務(wù)機(jī)構(gòu)，這種傳統(tǒng)的控制型政府管理模式，導(dǎo)致行政主管部門監(jiān)管不力，而且易于滋生腐敗。

以上問題確實(shí)要求建立一個(gè)更好的社會(huì)保障系統(tǒng)，建立能夠給社會(huì)帶來公平、高效、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)體系。但是，這需要理清行政管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，衛(wèi)生治理關(guān)系的清晰是政府衛(wèi)生投入的前提條件。否則，政府投入就會(huì)面臨一個(gè)黑洞，就可能造成巨大的浪費(fèi)。

那么，這次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方案問題出在哪里?

第一，健康理念本身尚未根深蒂固的確立，盡管提出了堅(jiān)持以人為本。健康的理念，國際上有三個(gè)：一是賦權(quán)，二是福利，三是權(quán)利，總之不是特權(quán)。中國的第三次衛(wèi)生改革意識(shí)到了這個(gè)問題，健康不是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的手段，而是發(fā)展本身，是發(fā)展目標(biāo)，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。因此，它的基本原則和指導(dǎo)思想很正確，健康作為人的基本權(quán)利，作為重要的重構(gòu)衛(wèi)生體系的價(jià)值取向的認(rèn)識(shí)很到位，但是操作上還有一些問題。第三次衛(wèi)生改革最重要的是要強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主的健康觀，這可以從三個(gè)方面來考慮：首先考慮個(gè)人與國家的關(guān)系，過去我們搞計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的時(shí)候，認(rèn)為個(gè)人是附屬的，這次改革必須要有個(gè)人自主的健康觀，而且要落實(shí)在體系、體制和機(jī)制中，這是最重要的一條。具體來說，個(gè)人有權(quán)選擇健康，選擇服務(wù)，自主安排自己的健康，而不是被恩賜。其次，計(jì)劃的方式安排服務(wù)有可能強(qiáng)化供方的權(quán)力，不利于分權(quán)和個(gè)人自主。只有把權(quán)力分散之后才能帶來長久的公平，這是很重要的一條。第三，健康作為個(gè)人權(quán)利的這種價(jià)值觀在醫(yī)改具體的體制上沒有體現(xiàn)出來，因此，盡管第三次衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想，基本原則和總體目標(biāo)思考成熟，但在實(shí)現(xiàn)它的體系方面則發(fā)生了扭曲。

第二，對(duì)變化的社會(huì)沒有充分的應(yīng)對(duì)。第三次衛(wèi)生改革還是以一種較傳統(tǒng)的想法去考慮醫(yī)療改革問題，沒有考慮到社會(huì)的變化，沒有對(duì)社會(huì)變化做出充分的應(yīng)對(duì)措施。中國目前已經(jīng)具備實(shí)現(xiàn)“庫茲涅茨”轉(zhuǎn)移的條件，這是蔡昉教授2008年的研究結(jié)果。中國有兩億多的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)移到城市了，含義就是在中國有2.5億農(nóng)民工，這是健康服務(wù)的大群體，雖然改革方案中提及服務(wù)農(nóng)民工，但是很不充分。改革方案中有三個(gè)體系：合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，這些體系都提到了農(nóng)民工，但是這么一個(gè)大的人口群體究竟通過什么方式安排、提供服務(wù)，方案里沒有充分反映。管理方面也沒有進(jìn)行充分的體現(xiàn)。這就是對(duì)變化的社會(huì)沒有進(jìn)行充分的應(yīng)對(duì)。

第三，滯后的行政管理體制，這是一個(gè)共識(shí)。我們使用的治理模式還是傳統(tǒng)的控制型模式，主管行政部門控制服務(wù)機(jī)構(gòu)，表現(xiàn)在醫(yī)衛(wèi)方面就是行政管理、醫(yī)衛(wèi)服務(wù)不分，這在社會(huì)主義初級(jí)階段難免伴有各種利益關(guān)系的摻雜，并使政府衛(wèi)生投入偏離人群健康需求，這在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段已是彰顯的事實(shí)。如果按照現(xiàn)代治理模式，按照服務(wù)型政府的模式來說，主管行政部門與服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是松散的，不是一種控制的關(guān)系：對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，行政部門不再是它的保護(hù)傘，父愛主義的潛意識(shí)得以消除；對(duì)于行政機(jī)構(gòu)來說，也不能再從服務(wù)機(jī)構(gòu)那里尋租，獨(dú)立事業(yè)法人就得以形成。從第一種模式到第二種模式的轉(zhuǎn)變，這中間涉及到服務(wù)的管辦分離、管理的獨(dú)立結(jié)構(gòu)、獨(dú)立的法人結(jié)構(gòu)，涉及到政府治理改革。這些問題在醫(yī)改方案中都沒有充分體現(xiàn)，但政府治理改革的改革意志最終決定整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制和體制的扭曲程度。所以，滯后的行政管理體制最終會(huì)影響整個(gè)衛(wèi)生改革。

第四，缺乏必要的技術(shù)和信息準(zhǔn)備。這在業(yè)內(nèi)已很清楚。

所以，第三次衛(wèi)生改革與中國社會(huì)轉(zhuǎn)型和政府轉(zhuǎn)型密切聯(lián)系。我們期望，隨著中國社會(huì)轉(zhuǎn)型和政府轉(zhuǎn)型的不斷展開，公共管理與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)不斷分離，社團(tuán)和專業(yè)團(tuán)體的技術(shù)監(jiān)管將替代政府的行政任命式監(jiān)督。隨著保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的發(fā)育，它將逐步成長為實(shí)在的購買方，政府則蛻變成為監(jiān)管型政府。衛(wèi)生計(jì)劃體制將完成向市場機(jī)制的漫長演進(jìn)，三位一體的籌資、管理、服務(wù)最終分離。屆時(shí)，隨著政府向弱勢(shì)群體投入，農(nóng)村將是一個(gè)“計(jì)劃下的醫(yī)療市場”；基于公平考慮的社會(huì)正義將得到改善。隨著管辦分離、醫(yī)藥分離有實(shí)質(zhì)性的操作，城市將會(huì)出現(xiàn)一個(gè)“管制下的醫(yī)療市場”；基于自由考慮的社會(huì)正義將得到改善，信息將發(fā)揮巨大作用，個(gè)人將有更多的自主權(quán)去選擇衛(wèi)生服務(wù)。