糖尿病酮癥酸中毒

臨床病例：張大爺年逾六旬，有十多年的2型糖尿病病史。兩年前，因口服降糖藥效果不佳，改用胰島素治療。前不久，因?yàn)殡S旅行社到外地旅游，擔(dān)心在外注射胰島素不方便，就擅自把胰島素停了，改用口服降糖藥。旅游期間，張大爺自覺(jué)口渴、多飲、多尿癥狀加重，全身無(wú)力，沒(méi)有食欲，旅行尚未結(jié)束就提前回來(lái)了，到家以后，張大爺病情加重，惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡，隨即被家人送到醫(yī)院，醫(yī)生診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，經(jīng)醫(yī)院及時(shí)救治，張大爺才轉(zhuǎn)危為安。事后，醫(yī)生告訴他，這次之所以出現(xiàn)酮癥酸中毒，就是因?yàn)樯米酝Ｓ靡葝u素所致，多虧了救治及時(shí)，否則后果不堪設(shè)想。

那么，酮癥酸中毒究竟是怎么一回事呢？

簡(jiǎn)單講，糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏所致的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥。臨床上，血糖升高一般在16.7~33.3毫摩爾/升，尿酮體陽(yáng)性（+~ ++++），血pH值≤7.2，便可以診斷為糖尿病酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒的報(bào)警信號(hào)

酮癥酸中毒多見(jiàn)于1型糖尿病患者（特別是少兒患者），2型糖尿病患者在應(yīng)激情況下（如合并感染、外傷等）也可發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒主要表現(xiàn)為：（1）口渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀較前加重；（2）有明顯的消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等；（3）嚴(yán)重脫水者可出現(xiàn)皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、四肢濕冷、心力衰竭伴休克；（4）伴有酸中毒者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、深大呼吸、呼氣帶有爛蘋果味、嗜睡、煩躁，嚴(yán)重者有神志不清甚至昏迷。

部分患者（尤其是兒童）可表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹肌緊張，酷似闌尾炎等外科急腹癥，甚至被誤診而準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)。

當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)上述報(bào)警信號(hào)時(shí)，要盡快去醫(yī)院檢測(cè)血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結(jié)合力以及血清中的各種電解質(zhì)，以便及時(shí)確診，妥善治療。

酮癥酸中毒因何而發(fā)

凡是能引起體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足的情況均能誘發(fā)酮癥酸中毒，主要的誘發(fā)因素包括：（1）急性感染（如肺炎、痢疾、尿路感染等）；（2）胰島素減量不適當(dāng)或突然中斷治療；（3）飲食不當(dāng)（暴飲暴食、過(guò)度饑餓、攝入大量含糖飲料、酗酒等）或胃腸道疾?。▏I吐、腹瀉等）；（4）處于應(yīng)激狀態(tài)，如急性心梗、腦血管意外、胰腺炎、外傷、手術(shù)、妊娠及分娩、精神創(chuàng)傷等等；（5）運(yùn)動(dòng)過(guò)度：特別是胰島素缺乏的患者，過(guò)度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)酮癥酸中毒。

1型糖尿病的酮癥多由于胰島素中斷或不足；而2型糖尿病的酮癥則常常與感染及各種應(yīng)激有關(guān)。

酮癥酸中毒的治療

酮癥酸中毒的治療原則是：立即給予胰島素糾正代謝紊亂，輸液補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，去除誘因。

1.補(bǔ)液：必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量，這是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施。原則上先快后慢。治療過(guò)程中必須防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。

2.胰島素治療：用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，使血糖穩(wěn)步下降。在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時(shí)每千克體重0.1單位靜滴（大約相當(dāng)于每小時(shí)1個(gè)單位胰島素）。當(dāng)血糖降至14毫摩爾/升以下時(shí)，將鹽水改為5％葡萄糖液（或5％葡萄糖鹽水），通常按2~4克葡萄糖比1單位短效胰島素靜滴，使血糖維持在10毫摩爾/升左右，尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖+~-時(shí)可停止補(bǔ)液及靜滴胰島素，患者恢復(fù)進(jìn)食，將胰島素改為皮下注射。目前認(rèn)為該方法具有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，故被臨床廣泛采用。

3.補(bǔ)鉀：糖尿病酮癥酸中毒患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，但因失水量大于失鹽量，治療前血鉀水平不能反映體內(nèi)缺鉀程度，往往在輸液、胰島素治療后4~6小時(shí)，血鉀明顯下降。故在開(kāi)始補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)鉀。一般在500毫升液體中加入10%氯化鉀10~15毫升（鉀1~1.5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”。當(dāng)血鉀正常時(shí)，應(yīng)改用口服氯化鉀5~7天，每次1克，每日3次。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖。對(duì)于一開(kāi)始化驗(yàn)血鉀不低于5.5毫摩爾/升且有腎功能不全、無(wú)尿者可暫緩補(bǔ)鉀。

4.糾正酸中毒：通常不需要補(bǔ)堿，因?yàn)檩p、中度的酸中毒經(jīng)過(guò)補(bǔ)液和胰島素治療，酸中毒可逐漸糾正。只有當(dāng)重度酸中毒，血pH＜7.1，二氧化碳結(jié)合力＜10毫摩爾/升，有抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能，誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)，才給予堿性藥物，以5％碳酸氫鈉溶液為宜，不用乳酸鈉。當(dāng)pH＞7.2，二氧化碳結(jié)合力＞15毫摩爾/升時(shí)停止補(bǔ)堿。補(bǔ)堿量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，防止堿中毒。不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)，以免影響藥效。

5.消除誘因和防止并發(fā)癥：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。如有其他合并癥時(shí)要同時(shí)治療合并癥（如休克、心力衰竭、腦水腫、消化道出血等）。

酮癥酸中毒只要處理及時(shí)得當(dāng)，搶救成功率還是比較高的。

酮癥酸中毒的5大預(yù)防

消除和避免糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)因素，保持血糖水平基本正常，是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施。糖尿病患者應(yīng)該做到：

1.嚴(yán)格控制血糖，不擅自減、停藥物。尤其是應(yīng)用胰島素的患者切不可迷信中藥偏方而擅自停用，即便是在不能進(jìn)食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療。

2.生活規(guī)律化，做到起居有常，進(jìn)餐定時(shí)定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過(guò)勞熬夜，避免血糖波動(dòng)。

3.預(yù)防感染。平時(shí)注意飲食衛(wèi)生，防止受涼感冒。一旦患病要積極治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體，及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)應(yīng)立即去醫(yī)院診治。

4.防止脫水。糖尿病患者在活動(dòng)時(shí)容易出汗，遇勞累或夏天時(shí)出汗更多，容易誘發(fā)酮癥酸中毒，故在天熱高溫季節(jié)，應(yīng)增加液體攝入量，多喝些白開(kāi)水或淡鹽水，以補(bǔ)充失去的水分。另外，應(yīng)預(yù)防腹瀉引起的脫水。

5.定期監(jiān)測(cè)血糖：尤其在發(fā)生其他疾病或應(yīng)激時(shí)應(yīng)勤測(cè)血糖，倘若血糖＞15毫摩爾/升，應(yīng)測(cè)定尿酮體或血酮。

酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的糖尿病急癥，一旦確診需立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，應(yīng)積極做好下面幾件事：繼續(xù)原有胰島素治療，不要因?yàn)檫M(jìn)食少而停止胰島素注射；大量飲水，以鹽水最佳；停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）；每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖和尿酮體；迅速去醫(yī)院或與你的醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行進(jìn)一步的治療。