皮肌炎中醫(yī)治療進(jìn)展

　　關(guān)鍵詞：皮肌炎；中醫(yī)藥；綜述
　　中圖分類號(hào)：R593.26
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007—2349(2007)05—0050—03
　　
　　皮肌炎(Dermatomypsitis，DM)是一組以骨骼肌的炎性病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊。嗲址杆闹思邦i部肌群，表現(xiàn)為肌無力、肌痛等，并伴有特征性皮疹。近幾年由于許多醫(yī)家對(duì)皮肌炎給予了很多的重視和研究，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和治療都獲得了很大的提高?，F(xiàn)將皮肌炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展作一概述。
　　
　　1病因病機(jī)
　　
　　現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也是眾說紛紜，楊旭鳴認(rèn)為本病“當(dāng)以虛立論”，以陰虛為主，真陰不足為本，本虛標(biāo)實(shí)，郁熱、濕熱、風(fēng)濕、瘀滯等為其病邪，為標(biāo)實(shí)。張東明嘲根據(jù)中醫(yī)“脾主肌肉”、“肺主皮毛”、“腎藏精，精生血”等理論，指出本病的發(fā)生主要是脾、肺、腎功能失調(diào)。體虛衛(wèi)外不固，致風(fēng)寒濕毒等邪氣乘虛而入，內(nèi)外相感，濁邪困滯，氣血阻滯，留于肌肉、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，以致經(jīng)脈閉塞，營衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而肌膚失養(yǎng)。鄧中光認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜，多由于稟賦不足，氣血內(nèi)虛，病邪侵襲，致濕熱交結(jié)，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻而病發(fā)。尹遠(yuǎn)平認(rèn)為，本病之起多由于先天稟賦不足，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，而致邪毒內(nèi)侵，傷及肺脾所致?！胺沃髌っ薄ⅰ捌⒅骷∪狻?，故肺脾受傷，表現(xiàn)出皮膚、肌肉之病變正氣虛，陽氣不足，邪毒外中，滯留于皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)，痹阻不行，營衛(wèi)失和，氣虛血燥，以致肌肉失養(yǎng)，皮膚變硬，肌肉萎縮，癱瘓不用為其病機(jī)。朱秀惠等認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)理概括為五臟虛損為本，寒濕、濕熱、痰瘀為標(biāo)，標(biāo)實(shí)郁久化熱生毒。同時(shí)發(fā)現(xiàn)此病發(fā)作期、復(fù)發(fā)期，標(biāo)實(shí)為主，中間恢復(fù)期，標(biāo)實(shí)本虛并重，臨床緩解期，本虛為主。袁兆莊認(rèn)為皮肌炎一病為營衛(wèi)不固，風(fēng)濕寒侵，導(dǎo)致脾肺受邪，痹瘀化熱而出現(xiàn)皮紅肌痛，日久往往致氣虛血虧。牛明玲認(rèn)為本病病因除體質(zhì)因素外，多因寒濕之邪侵入肌膚，阻滯經(jīng)絡(luò)，陰寒偏盛，不能溫煦肌膚，或因七情內(nèi)傷，郁久化熱生毒，久病可致陰陽氣血失調(diào)，氣機(jī)不暢，正不勝邪，氣血瘀阻，毒邪犯臟。邱志濟(jì)認(rèn)為，本病致病原因多為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，氣血兩虛，外邪乘虛而襲，“主客交病”之故。李嘉慶將病因病機(jī)分3期而論：急性期為先天稟賦不足，或素體陰虛陽盛，感受風(fēng)熱邪毒，侵及氣營致氣營兩燔，血凝肌膚，發(fā)為紅斑；累及血分，致瘀血阻滯；甚則熱毒內(nèi)攻臟腑，出現(xiàn)臟器損害。中間期乃熱勢(shì)已減，氣陰兩虛，余邪未盡所致。慢性期按痿辨證。總之，各個(gè)醫(yī)家都根據(jù)自己對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，從中醫(yī)學(xué)理論對(duì)本病病因病機(jī)提出了不同的觀點(diǎn)見解，對(duì)皮肌炎進(jìn)一步研究和認(rèn)識(shí)都將起著一定的指導(dǎo)作用。
　　
　　2治療
　　
　　2.1辨證論治楊旭鳴治療14例，分為3型：(1)陰虛內(nèi)熱證，宜養(yǎng)陰清熱，基本方：生地、知母、黃芩、生薏苡仁、忍冬藤、五加皮、崗黏根、羊蹄根、枸杞子、綠豆衣、牛膝、豬苓、茯苓、地膚子；(2)脾腎兩虛證，治以健脾補(bǔ)腎，基本方：黃芪、白術(shù)、生地、炙龜板、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、黑大豆。落得打、接骨木、六月雪能抑制腎臟纖維化，加強(qiáng)腎臟代謝功能，用治蛋白尿；(3)瘀熱痹阻證，用清熱通痹，基本方；忍冬藤、崗黏根、虎杖、生薏苡仁、牛膝、黃芩。重度關(guān)節(jié)痛加羌活、木防己。但羌活性熱不宜多用。木通對(duì)胃腸道刺激大，用量一般不超過12g。強(qiáng)調(diào)治療以養(yǎng)陰為主。顧正華對(duì)6例確診的皮肌炎病人分2型論治：(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：4例。治以清熱化濕為主，藥用黨參、丹參、佩蘭、姜半夏、茯苓、白蔻仁、苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃芪等藥加減；(2)陰虛內(nèi)熱型：2例。治以滋陰涼血，清熱解毒。藥用生地、熟地、赤芍、丹皮、女貞子、白鮮皮、蟬蛻、黃芩、金銀花、蒲公英等藥加減。治療結(jié)果：1例肌痿晚期，死亡；顯效2例，治愈3例。茅建春等認(rèn)為該病分為發(fā)作期及緩解期，每期又有不同證型。(1)發(fā)作期：①熱毒熾盛，蘊(yùn)積肌膚，治以清熱解毒、涼血通絡(luò)，方用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。②素體陽虛，寒濕入絡(luò)，治以散寒化濕，溫陽通絡(luò)，方擬防己黃芪湯合烏頭湯加減。③邪熱陷肺，內(nèi)陷心營，治以清肺解毒，清心涼營，方擬清瘟敗毒飲合清營湯加減。(2)緩解期；①脾氣虧虛，治以益氣健脾為主，佐以利濕，方擬補(bǔ)中益氣湯合防己黃芪湯加減。②肝腎陰虛用六味地黃湯合大補(bǔ)陰丸。③脾腎陽虛用金匱腎氣丸加減。④氣虛血瘀擬補(bǔ)陽還五湯加味。⑤肝旺脾虛用清肝飲合二至丸加減。⑤脾虛濕困用防己黃芪湯加味。瞿辛則把皮肌炎分為3期：(1)急性活動(dòng)期：以熱毒熾盛證或毒邪化熱證為主。治當(dāng)清熱解毒，清營涼血，清瘟敗毒飲加減。(2)亞急性活動(dòng)期：①濕熱蘊(yùn)蒸證，治以清熱化濕，通利經(jīng)脈，用三妙散加味。②風(fēng)寒濕痹證(或寒濕凝滯證)，治以祛風(fēng)散寒，除濕健脾。(3)慢性期：①心脾兩虛證(或陰陽失調(diào)，氣血兩虛)，治以健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血，用歸脾湯加減。②陽虛血瘀證(脾腎陽虛證)，治以溫腎散寒，活血通絡(luò)，用陽和湯合身痛逐瘀湯加減。路志正等認(rèn)為本病早期多屬痹證和陰陽毒臨床表現(xiàn)，中晚期痿證的表現(xiàn)居多，將其分為：(1)客表傷肺證，方用清燥救肺湯加減。(2)脾虛濕熱證，方用升陽益胃湯加減。(3)濕毒化熱證，方用清營湯加減。(4)肝腎陰虛證，方用一貫煎合四物湯加減。陸春玲等從濕論治皮肌炎，并把皮肌炎分為5型證治：(1)寒濕型，治宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。(2)濕熱型，治宜疏風(fēng)清熱，宣化水濕。(3)脾虛濕盛型，治宜健脾化濕。(4)濕兼陰虛型，治宣祛濕化濁，滋陰清熱。(5)濕兼陽虛型，治宜溫腎壯陽，健脾化濕。蔣福斌從脾濕論治皮肌炎，或補(bǔ)火生土，或補(bǔ)益脾氣，或溫脾化濕，或清熱利濕健脾，依據(jù)辨證，單用一法，或數(shù)法靈活運(yùn)用。
　　
　　2.2專方專藥 譚亞萍針對(duì)“濕濁熱毒”，以清熱解毒、利濕燥濕為治，多以二妙散加味，常用藥物有蒼術(shù)、黃柏、魚腥草、澤瀉、苡仁、草果仁等。張妙麗用專方治療5例，藥物：西洋參、三七、杜仲、全竭、續(xù)斷、防風(fēng)、當(dāng)歸、生地、白芍、黃鱔血等。徐氏自擬涼血化瘀湯(丹皮、赤芍、紅花、桃仁、沒藥、黃柏、蒼術(shù)、生地、玄參)通過涼血化瘀、通絡(luò)導(dǎo)滯、燥濕消腫的作用，治療皮肌炎有一定的療效。蒲小蘭等記錄鐘以澤總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方三黃增免湯(黃芪、黃精、熟地黃、棗皮、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、桑椹子)應(yīng)用于皮肌炎的治療，以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎。齊氏自擬益元清熱祛濕湯(黃芪100g，當(dāng)歸20g，金銀花100g，地丁50g，丹皮，馬勃各20g，玄參25g，甘草15g，板藍(lán)根20g，柴胡、鹿角膠各20g，黃柏50g，蒼術(shù)50g)，治療皮肌炎10余例，獲顯著療效。
　　2.3中西醫(yī)結(jié)合治療茅建春運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，以益氣健脾法為主治療皮肌炎取得了一定的療效，并幫助順利遞減激素，使病情穩(wěn)定。趙曉剛等用中西醫(yī)結(jié)合治療30例，腎上腺皮質(zhì)激素為主的西藥治療10例，潑尼松用量60～80mg／d，其次是對(duì)癥治療(抗感染，支持療法等)。中西醫(yī)結(jié)合治療20例，潑尼松用量30～45mg／d。配合中醫(yī)辨證施治。急性期辨為熱蘊(yùn)肌膚，血瘀阻絡(luò)，治宜清熱解毒，利濕活血通絡(luò)，常用金銀花、連翹、黃柏、秦艽、羌活、桃仁、紅花、川芎、防己。緩解期辨為氣血兩虛，治宜補(bǔ)益氣血，藥用黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、陳皮、山藥、熟地黃、當(dāng)歸、丹參等，黃芪首選重用。查文安采用大量活血化瘀藥，針足三里、上下巨虛等穴配合小劑量激素治療1例皮肌炎有效。加減治療3例，取得滿意療效。王占忠以益氣活血法，配合宣肺、補(bǔ)腎，方用黨參、黃芪、菟絲子、生地各30g，牡丹皮、巴戟肉、女貞子各20g，杏仁、桔梗各15g為主配合中等劑量激素治療32例皮肌炎，顯效率50％，總有效率88％。李建軍等將30例患者隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組10例，治療組采用中藥和激素同時(shí)治療，中藥基本方為：生黃芪、土茯苓、白花蛇舌草各30～60g，白術(shù)、茯苓各10～15g，薏苡仁30g，莪術(shù)15～30g，延胡索10～20g，桔梗、升麻、牛膝、生草烏各10g。在此基礎(chǔ)上加減用藥，激素予以強(qiáng)的松維持量。對(duì)照組常規(guī)予以激素治療。結(jié)果治療組顯效16例，有效4例，明顯優(yōu)于對(duì)照組。周翠英等以清熱解毒法為主的中藥復(fù)方結(jié)合激素治療皮肌炎的臨床療效。將30例皮肌炎患者隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組10例，觀察對(duì)肌力、肌壓痛、血清肌酶、血沉的作用及激素用量與病情復(fù)發(fā)率、激素不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果顯示兩組均能有效改善患者的肌力、肌壓痛、血清肌酶、血沉。治療組的中醫(yī)臨床癥狀較對(duì)照組明顯改善，且激素用量明顯低于對(duì)照組，不良反應(yīng)輕。結(jié)論：清熱解毒制劑結(jié)合激素治療可顯著改善患者的臨床癥狀，且中藥可消減素不良反應(yīng)，并有利于激素的順利遞減。
　　
　　3中藥研究
　　
　　蔡昭用雷公藤多苷與激素對(duì)照治療自身免疫性肌炎動(dòng)物模型，通過治療前后各組臨床癥狀、肌電圖、肌酶譜及病理等方面對(duì)照研究，顯示雷公藤多苷與強(qiáng)的松組療效相近。儲(chǔ)旭華等用雷公藤多苷治療7例多發(fā)性肌炎，7例顯效。武勇琴給動(dòng)物注射同種大鼠的肌勻漿，結(jié)果部分動(dòng)物肌無力和肌萎縮，大多數(shù)肌肉組織學(xué)檢查肌纖維水性變，免疫組化驗(yàn)檢查可見肌外膜、肌內(nèi)膜和肌束膜中有Ig沉積。服用雷公藤多苷組肌肉病變明顯減輕，其療效與強(qiáng)的松組相似。
　　儲(chǔ)旭華等觀察柴胡及桂枝治療多發(fā)性肌炎的療效，取柯薩奇病毒BI誘導(dǎo)的多發(fā)性炎豚鼠模型40只，隨機(jī)分為3組：A組(15只)給柴胡，B組(15只)給桂枝，c組(10只)作空白對(duì)照，比較癥狀，肌酶譜和病理改變。結(jié)果A.B兩組的癥狀，肌酶譜和病理改變明顯好轉(zhuǎn)，c組有加重的表現(xiàn)(P<0.05)表明柴胡和桂枝對(duì)豚鼠多發(fā)性肌炎有良好的治療作用。
　　
　　4結(jié)語
　　
　　綜上所述，中醫(yī)藥治療皮肌炎近幾年來取得了一定的成效，具有非常廣闊的發(fā)展前景。但是由于本病的復(fù)雜性，單純中醫(yī)藥療法還不能完全代替激素和免疫抑制劑。中西醫(yī)結(jié)合將：莊皮肌炎的治療中起著重要作用，在急性期，激素或免疫抑制劑能很快有效的控制病情的發(fā)展；在緩解期，一方面，通過中藥扶正固本、補(bǔ)益元?dú)?，提高機(jī)體抵抗力，鞏固療效和穩(wěn)定病情防止進(jìn)一步惡化。并且通過中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯提高療效。另一方面，還能夠減輕激素或免疫抑制劑所帶來的不良反應(yīng)。但目前尚存在一些問題有待解決：(1)中醫(yī)尚缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。(2)皮肌炎常具特征性皮膚表現(xiàn)，外治法少見報(bào)道。(3)目前大多使用中藥煎劑，成型有效的制劑還未見到。(4)治療本病的中藥、民族藥還有待于進(jìn)一步開發(fā)、研