經(jīng)舟骨月骨周圍脫位１５例診治分析

　　摘要：目的；分析經(jīng)舟骨月骨周圍脫位漏診誤診的原因、治療要點以提高對本病的診斷治療水平。方法：15例病例6例行手法復(fù)位，9例行手術(shù)治療并重點修復(fù)腕部穩(wěn)定性。結(jié)果：采用Cooney評分法：優(yōu)5例，良6例，中3例，差1例，優(yōu)良率73.3％。結(jié)論：早期診斷治療，避免漏診誤診，手術(shù)注重腕部穩(wěn)定性是治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫住的關(guān)鍵。
　　關(guān)鍵詞；腕；舟骨月骨周圍脫位；診治分析
　　中圖分類號：R274.21
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2007)06—0011—02
　　
　　腕部骨折脫位在臨床上很常見，但經(jīng)舟骨月骨周圍脫位相對較少，且x線片不能較清晰地反映傷后情況，給診斷帶來一定困難，初診時誤、漏診率極高?，F(xiàn)將筆者近7年來收治的15例該病患者進行分析，對其相關(guān)解剖、損傷機制及影象征象進行探討如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料自1998年1月～2005年10月共收治舟骨月骨周圍脫位15例，男14例，女1例；年齡19～44歲，平均31歲。均為背側(cè)脫位。摔傷9例，車禍傷6例；新鮮傷11例，陳舊性4例。初次診斷漏診誤診8例(占53.3％)，其中3例經(jīng)CT檢查后確診。
　　1.2治療方法　11例新鮮脫位中6例在麻醉下進行手法復(fù)位石膏管外固定，X線示復(fù)位良好，8周后逐漸解除外固定行功能鍛煉。其余病例均行手術(shù)治療，手術(shù)采用腕背偏橈側(cè)人路，經(jīng)拇長伸肌腱和指總伸肌腱問做一弧型切口，牽開肌腱，在橈側(cè)腕長、短伸肌腱間進入深層；切開腕背關(guān)節(jié)囊，即可見舟骨骨折端。牽引下反向擠壓月骨和頭狀骨使之復(fù)位，困難者可在月骨和頭狀骨之間進行撬撥，月骨和頭狀骨復(fù)位后舟骨骨折多隨之復(fù)位。用2枚直徑1.5mm克氏針交叉固定骨折。其中3例陳舊性病例手術(shù)復(fù)位，舟骨行植骨后固定，另用一克氏針經(jīng)頭狀骨，穿入月骨固定3～4周。手術(shù)后石膏托固定于功能位12周，然后逐漸解除外固定行功能鍛煉。
　　
　　2治療結(jié)果
　　
　　本組15例經(jīng)4個月～3年隨訪，平均18個月，療效滿意。1例未行舟骨植骨的陳舊性病例出現(xiàn)骨折愈合不良而再行手術(shù)，余病例舟骨愈合時間4～10個月，未發(fā)現(xiàn)月骨壞死。腕關(guān)節(jié)活動度平均為正常的76％，患手的握持力恢復(fù)正?；蚧菊！２捎肅ooney評分優(yōu)5例，良6例，中3例，差1例，優(yōu)良率73.3％。
　　
　　3討論
　　
　　3.1損傷機制腕關(guān)節(jié)實際上由腕掌關(guān)節(jié)，腕中關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)構(gòu)成，其中舟骨是連接遠、近排腕骨的支點，在兩排之間起杠桿作用，故易發(fā)生骨折。腕部掌側(cè)橈腕韌帶包括3條堅韌的囊內(nèi)韌帶，即橈頭韌帶、橈三角韌帶和橈舟韌帶。背側(cè)韌帶有橈三角韌帶、橈尺三角韌帶、腕骨間韌帶，但明顯弱于掌側(cè)，因此，脫位多向背側(cè)。造成腕部損傷的暴力是三維的，即背伸、尺偏和一個旋轉(zhuǎn)分力一腕骨間后旋，在受損的瞬間，3種力混合發(fā)生嘲，經(jīng)舟骨月骨周圍脫位是傷時腕骨問旋后，過伸及旋后外力向月骨傳導(dǎo)，使頭狀骨自月骨凹面向背側(cè)脫位。暴力繼續(xù)，則舟骨發(fā)生骨折，多發(fā)生在腰部，舟骨遠端隨頭狀骨轉(zhuǎn)向背側(cè)，而近端仍附在月骨上，造成經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位。
　　3.2診斷要點經(jīng)舟骨月骨周圍脫位是腕部最嚴重的一種損傷，占腕部損傷的3％～5％，早期漏、誤診率極高。本組初診漏、誤診達53.3％。x線片腕骨關(guān)系顯示不清或投照角度的偏差常給診斷帶來困難，臨床醫(yī)生對本病認識仍不深刻，對腕部解剖結(jié)構(gòu)及x線表現(xiàn)缺乏了解也是一個重要原因。要掌握正確的正側(cè)位x線，閱片時要注意正位x線片上：骨折的舟骨近端、月骨、橈骨關(guān)系正常，骨折的與其他腕骨一起向背側(cè)脫位。正常的腕骨間1~2mm間隙消失，月骨出現(xiàn)尺偏，與三角骨可重疊，月骨呈方形；側(cè)位x線片上：月骨凹面空虛，頭狀骨和骨折的舟骨遠端隨其他腕骨向背側(cè)脫位。頭狀骨位于中心線背側(cè)。CT檢查可提高經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的診斷率。
　　3.3早期治療可試行手法復(fù)位，麻醉下兩助手先順脫位方向腕關(guān)節(jié)背伸位持續(xù)牽引，術(shù)者二手食指由掌向背頂壓住月骨及舟骨近端，拇指由背側(cè)向前下推壓頭狀骨，并將舟骨遠端骨塊向橈側(cè)輕推開，助手同時牽引并掌屈推擠遠排腕骨使之復(fù)位。若復(fù)位較困難，不宜強行整復(fù)而導(dǎo)致?lián)p傷和血供障礙的加重，應(yīng)行手術(shù)治療。本組6例早期診斷行手法復(fù)位的病例，功能恢復(fù)良好。陳舊性損傷，由于腕部骨折脫位時間較長，局部組織機化粘連攣縮，手法復(fù)位較困難，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位固定，舟骨植骨，以克氏針固定頭狀骨和月骨的位置。由于掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶厚而堅韌，背側(cè)薄而松馳，當(dāng)掌、背側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶受同樣大小拉力時，腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶比掌側(cè)易于斷裂，手術(shù)復(fù)位并適當(dāng)松解粘連后，應(yīng)注意修補背側(cè)軟組織以重建腕骨問穩(wěn)定