探討醫(yī)療體制改革的策略

　　摘要:醫(yī)療體制改革幾乎涉及到每一個人，很有必要系統(tǒng)地看待醫(yī)改。對于病人來說，主要是“看病難、看病貴”的問題，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療相關(guān)行業(yè)等也存在很多問題。本文著重就如何發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用、加強(qiáng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)監(jiān)督管理、完善醫(yī)療保障體系等角度探討一些改革的策略。
　　關(guān)鍵詞:醫(yī)療體制改革; 策略
　　
　　醫(yī)療體制改革是關(guān)系到人民群眾切身利益的大事，幾乎每個人都是利益相關(guān)者。由于視角不同，人們對醫(yī)療體制改革的要求和看法也千差萬別，因此，很有必要用系統(tǒng)的觀點(diǎn)來看待醫(yī)療體制改革。解決“看病難、看病貴”的問題是醫(yī)療體制改革的一個出發(fā)點(diǎn)。我們看到醫(yī)療資源、社會醫(yī)療保障、行業(yè)監(jiān)管是解決問題的關(guān)鍵點(diǎn)。
　　
　　一、“看病難、看病貴”
　　
　　一直未能解決的“看病難、看病貴”表現(xiàn)形式多種多樣，背后的原因不僅僅出于醫(yī)患之間。
　　從患者的角度看，“看病難”主要表現(xiàn)為看病費(fèi)時、看專家難、住院難等。就診一般都需要花費(fèi)很多時間和精力。醫(yī)院多集中市區(qū)，大醫(yī)院多在中心城市，對于住得偏遠(yuǎn)的市民需要在路上花費(fèi)很多時間，更別說外地求醫(yī)的人。到較大的醫(yī)院排隊(duì)掛號、候診、檢查、取藥等也是需要花費(fèi)很多時間的。即便是晚上、節(jié)假日，醫(yī)院里也擠滿了那些日常工作很忙的患者和家屬?；颊叨嘞Ｍ覀€好醫(yī)生診治，于是專家就成了稀缺資源。大醫(yī)院專家號一號難求，專家門診人滿為患。生活條件好了，對醫(yī)療服務(wù)的要求也更高了，也不管自己是常見病或多發(fā)病就和那些疑難雜癥患者去擠專家門診。對社區(qū)醫(yī)療、對地區(qū)醫(yī)院、對年輕醫(yī)生不信任。于是出現(xiàn)了很多所謂的“導(dǎo)醫(yī)”，或販號，或有騙病人去游醫(yī)“專家”那里治療的。有時候住院也不容易。越是好的醫(yī)院床位越是緊張，有的中心城市的大醫(yī)院或是好的?？漆t(yī)院有住院預(yù)約“排隊(duì)”到幾個月以后的。與此同時，許多醫(yī)院正在為床位空置發(fā)愁?！翱床≠F” 主要表現(xiàn)在：慢性病、危重病人由于需要長期或大量用藥和治療，負(fù)擔(dān)較大的；患者需要自費(fèi)藥品或檢查、治療項(xiàng)目的；患者沒有社會醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的；家庭收入較低的患者對價(jià)格更敏感些。
　　另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣面臨很多困境。醫(yī)院的經(jīng)營基本上要自負(fù)盈虧。贏利性和非贏利性醫(yī)院的區(qū)別很大程度上只是在稅收上的不同。很多醫(yī)院醫(yī)療收入入不敷出。由于醫(yī)療行業(yè)是特殊的服務(wù)行業(yè)，人員成本較高，許多醫(yī)院醫(yī)療收入入不敷出，其運(yùn)營靠藥費(fèi)收入支持。醫(yī)藥分家難，醫(yī)院里不能沒有處方藥藥房，藥店里也少不坐堂的藥師或醫(yī)生。面對許多診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多年甚至幾十年未變，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，很多醫(yī)院不斷引進(jìn)新儀器、新設(shè)備。既是由于醫(yī)院發(fā)展，提高診療水平的需要，有時也是創(chuàng)收的需要。很多醫(yī)院由于盲目引進(jìn)大型設(shè)備，患者少，加上同業(yè)競爭激烈不免造成很多設(shè)備閑置，因此鼓勵多檢查，當(dāng)然，這也有另一方面的原因，由于缺乏醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大，醫(yī)生多檢查以防漏診誤診。同時很多醫(yī)院忙著建造新的住院大樓，條件好了，床位費(fèi)也高了，可是床位使用率又是個問題。中小型綜合醫(yī)院有生存危機(jī)。病人少、床位空，醫(yī)護(hù)人員面臨下崗。特別是中型地區(qū)性綜合醫(yī)院，實(shí)力弱于大型綜合醫(yī)院，而特色上又比不過小型?？漆t(yī)院，于是隨著交通的便利，病人越來越少，醫(yī)院的生存已難以獨(dú)立維持下去了。大中型醫(yī)院集中在老城區(qū)，同質(zhì)化競爭激烈，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新城區(qū)在建設(shè)起來，人口也開始多起來，但城市規(guī)劃很少考慮醫(yī)療配套，這里是僧多粥少，那里卻是一片空白。而率先填補(bǔ)空白的往往是社區(qū)衛(wèi)生中心、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，醫(yī)療服務(wù)的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新城區(qū)的需要，而大醫(yī)院多是靠著美譽(yù)度吸引著患者前來，很少有大規(guī)模地遷址或設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的拓展服務(wù)區(qū)域的想法。民營醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭中往往處于弱勢，因?yàn)槭勤A利性醫(yī)院，有較強(qiáng)的功利傾向。絕大多數(shù)依靠廣告宣傳提高知名度，近幾年來，隨著民營資本大量投資醫(yī)療行業(yè)，民營醫(yī)院多起來了，醫(yī)療廣告也幾乎隨處可見，很多廣告言過其實(shí)，誠信度不高。民營醫(yī)院內(nèi)部又是科室承包，又是引進(jìn)名醫(yī)坐堂，有的招來了游醫(yī)，創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的同時卻造成了很壞的社會影響。
　　從醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的角度看，醫(yī)藥行業(yè)等都是商業(yè)企業(yè)，為了企業(yè)的生存和發(fā)展，贏利要求高，而醫(yī)院具有公益性質(zhì)，行業(yè)間的接口必然存在一定的矛盾。一方面，一些藥品由于營銷環(huán)節(jié)的成本造成價(jià)格虛高，幾乎全社會都在要求藥品降價(jià)，另一方面，有些常用藥由于多年來價(jià)格沒有變動，定價(jià)偏低，藥廠和醫(yī)藥公司無利可圖。于是有些醫(yī)藥公司為了利潤，改換包裝、改換商品名、改變劑型甚至停產(chǎn)某些無利可圖的常用藥品，實(shí)力雄厚的醫(yī)藥公司采取藥房托管、承包，還有的醫(yī)療相關(guān)行業(yè)收購醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益共同體。特別是收購醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的商業(yè)組織，或多或少地對醫(yī)院的贏利能力和醫(yī)生的創(chuàng)收提出較高的要求。
　　
　　二、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理利用
　　
　　解決“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵是要有滿足群眾醫(yī)療需求的醫(yī)療資源，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和消費(fèi)升級，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更顯緊缺。而目前我國對醫(yī)療資源的利用存在著明顯的貧富不均，一邊是缺醫(yī)少藥，一邊是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源超負(fù)荷地低效率運(yùn)轉(zhuǎn)。合理利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源已變得相當(dāng)緊迫。
　　首先，城市規(guī)劃中應(yīng)考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的配套。醫(yī)院的固定資產(chǎn)投資是很大的，而且醫(yī)院的地址選擇上都有很多考慮，所以，應(yīng)在城市規(guī)劃中優(yōu)先考慮，有助于醫(yī)療資源的合理分配。對于那些越變越大的城市來說，同城的醫(yī)院大多扎堆在老城區(qū)和市中心，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足城鄉(xiāng)居民的需要。特別是大中型醫(yī)院更是如此，在老城區(qū)和市中心寸土寸金，發(fā)展受限制，連個停車場都不夠用，醫(yī)院間服務(wù)的同質(zhì)化帶來的競爭也激烈。而廣大新城區(qū)，新城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)的力量卻很薄弱。重新規(guī)劃醫(yī)療點(diǎn)的布局，有助于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理利用。
　　還要通過連鎖經(jīng)營和管理現(xiàn)代化讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源創(chuàng)造更大的效用。好醫(yī)院多是人才濟(jì)濟(jì)、專家云集，設(shè)備齊全，優(yōu)質(zhì)服務(wù)、還有和醫(yī)院口碑相傳的品牌效應(yīng)，就診的患者很多，業(yè)務(wù)也非常繁忙，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益都非常好。因此，很少有這樣的醫(yī)院還考慮要向外拓展的。當(dāng)然這里還有行政管理方面的因素影響。醫(yī)療服務(wù)是經(jīng)驗(yàn)性的產(chǎn)品，患者的信任也不是單靠廣告所能建立的。一些中小型醫(yī)院請了些專家坐堂，希望籍此吸引來患者，可大多是事倍功半。因?yàn)楹冕t(yī)院的整體實(shí)力和美譽(yù)度更值得信賴。民營醫(yī)院有很多辦連鎖醫(yī)院的，這些年來收購兼并很多，相比之下，那些已經(jīng)很成功的醫(yī)院卻少的多，這和管理層的激勵機(jī)制有關(guān)系。適合的地段和資源就那么多，后來的要拓展成本就大大地提高了。鼓勵好醫(yī)院出來辦連鎖，實(shí)現(xiàn)品牌輸出的同時，一體化運(yùn)轉(zhuǎn)使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮更大的作用，隨之而來的是人才的流動和雙向轉(zhuǎn)診能順理成章。當(dāng)然，要辦好連鎖，管理現(xiàn)代化要跟上，從辦公自動化起步到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，只有提高管理經(jīng)營水平，才能創(chuàng)造規(guī)模效應(yīng)，才能讓醫(yī)院體會到做大規(guī)模的好處，能更有積極性。
　　第三，要鼓勵人才雙向流動和雙向轉(zhuǎn)診。若能夠?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員提供較多的職業(yè)發(fā)展空間和選擇，有助于培養(yǎng)和引進(jìn)更多較高水平的醫(yī)護(hù)人員到社區(qū)，提高社區(qū)醫(yī)療的水平。要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，診斷水平非常重要，特別是首診作為治療的開始，影響深遠(yuǎn)。社區(qū)的醫(yī)療設(shè)施比不得大醫(yī)院，若是醫(yī)療水平較低，初次就診到社區(qū)的估計(jì)不會很多，更談不上正確分診。另外還要考慮雙向轉(zhuǎn)診要理順不同法人主體間的利益關(guān)系。
　　此外，要避免資源的浪費(fèi)，大型醫(yī)療設(shè)備的購置、管理和使用要統(tǒng)籌安排。大型醫(yī)療設(shè)備的購置是醫(yī)院發(fā)展的需要，但同城距離較近的幾家醫(yī)院同時上馬病源相對不多的設(shè)備，就有些資源浪費(fèi)了。檢查單的相互認(rèn)可與大型醫(yī)療設(shè)備的使用率是對矛盾。要減少為了檢查而檢查的現(xiàn)象，就必須控制一下盲目購買大型醫(yī)療設(shè)備。如果有一個幾家醫(yī)院共用的或共同投資的擁有大型醫(yī)療設(shè)備的診療中心也許是條出路。
　　
　　
　　三、加強(qiáng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)監(jiān)督管理
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)社會公益事業(yè)，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者應(yīng)有所限制。特別是控股或整體收購大中型醫(yī)院的更要慎重，否則，資本的逐利性必會改變醫(yī)院的經(jīng)營行為。當(dāng)然，近年來蓬勃發(fā)展的民營醫(yī)院、外資醫(yī)院對我們的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了許多積極的作用，有的帶來了高水平醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，有的引進(jìn)了先進(jìn)的經(jīng)營管理方法，也有的滿足了特定人群的醫(yī)療需求，但也有些投資唯利是圖。對于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)監(jiān)督管理來說，不能因噎廢食，處理贏利還是福利矛盾的關(guān)鍵還在于如何引導(dǎo)，我們要的是在患者滿意前提下的醫(yī)患雙贏。
　　強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量保證體系的建立。等級醫(yī)院的評定都有嚴(yán)格的細(xì)則，而對其他醫(yī)院、診所也不能忽視對醫(yī)療質(zhì)量保證體系上的要求，只有建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系，才能保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。中小醫(yī)院和診所由于規(guī)模小，經(jīng)營管理靈活，特別是用人方面，因此如果沒有標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量保證體系，很容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的波動。有的因?yàn)獒t(yī)師的資質(zhì)問題，有的因?yàn)楹牟牡闹貜?fù)使用，有的因?yàn)橄緶缇牟粡氐椎鹊仍斐舍t(yī)療事故屢見報(bào)端。
　　加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，要找準(zhǔn)控制點(diǎn)，重視信息的反饋。監(jiān)督管理要避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。醫(yī)療服務(wù)是特殊的服務(wù)，理應(yīng)重視患者及其家屬的感受和意見反饋，因此，選擇患者滿意度、療效、醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)該優(yōu)先于贏利能力、設(shè)備先進(jìn)性等指標(biāo)。如果能夠建立一套信息采集、分析、處理的制度，雖是事后控制，但從長遠(yuǎn)看，無疑能不斷地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。
　　
　　四、完善醫(yī)療保障體系
　　
　　醫(yī)療保障體系是社會福利的重要組成部分?？上驳氖?，截至2006年6月30日，全國55.8%農(nóng)業(yè)人口已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。未來5年國家還將投入200多億元改造農(nóng)村醫(yī)療。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地完善，受益人群日益增多。近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)在我國也發(fā)展得很快，人們的保險(xiǎn)意識也在不斷地加強(qiáng)。最近，又有消息稱我國首個關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范有望于明年年初形成定稿。中國保監(jiān)會指出，未來凡是能給成年人客戶提供保險(xiǎn)保障，又被定位為重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品，都必須涵蓋２５種成年人最容易患的疾病中發(fā)生率和理賠率最高６種疾病。完善的醫(yī)療保障體系無疑能有助于解決“看病貴”的問題。
　　我們應(yīng)該看到，醫(yī)療工作是關(guān)系到人的健康和生命安全的，醫(yī)護(hù)人員的工作存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的缺位就像行車沒有交強(qiáng)險(xiǎn)（或三責(zé)險(xiǎn)），一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方就鬧得兩敗俱傷。還有流動人口的醫(yī)療保障問題，異地患病的麻煩，非正規(guī)用工情況下雇員的醫(yī)療保健問題，大病救助等也值得關(guān)注。
　　總之，醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)的社會工程，受到全社會的關(guān)注。我們的醫(yī)療體制應(yīng)該是能讓處于同一條價(jià)值鏈上的患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)多贏，另一方面也是要便于管理監(jiān)督的。
　　作者單位：無錫商業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　[1]程鑌，淺談醫(yī)療資源的合理利用[J].中國市場， 2006：4:85.
　　編輯：子陽