關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法問題的調查與思考

　　衛(wèi)生部新聞發(fā)言人稱我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本思路是，我國農(nóng)村普遍實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市推廣社區(qū)衛(wèi)生服務。到2010年中國農(nóng)村將普遍實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋約7億人。這對8億農(nóng)民無疑是一大福音。從試點情況來看，在東南沿海，尤其是珠三角、長三角地區(qū)，新型合作醫(yī)療已經(jīng)有不少成功的范例，但基本都是以地方財政和農(nóng)民投入較大金額為前提。西部欠發(fā)達尤其是經(jīng)濟落后地區(qū)會怎樣，從我們對甘肅省試點工作的調研情況來看，“新農(nóng)合”在政策設計、運轉機制等方面仍存在一些問題；制度建設、機制健全過程中的立法滯后問題應予以充分關注和高度重視。當前，衛(wèi)生管理部門和地方政府在逐步擴大試點范圍的進程中，國家和地方立法機關應發(fā)揮應有的作用，尤其是在“新農(nóng)合”制度即將全面推行之前，應著手加強立法工作，通過建立健全法制機制，使完善的政策法規(guī)與“新農(nóng)合”制度可持續(xù)發(fā)展的實際需要相配套，使完善的政策法規(guī)與“新農(nóng)合”的制度建設相銜接。為此，主要應采取以下措施。
　　
　　一、通過立法使各項政策制度公開化、合法化，提高制度的權威性和政策法規(guī)的“剛性”
　　
　　合作醫(yī)療是我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，最早誕生于20世紀50年代，60年代以后，該項建立在集體經(jīng)濟基礎之上、帶有一定強制性的政策在全國逐步推行。80年代后期出現(xiàn)了嚴重滑坡，農(nóng)村合作醫(yī)療逐步退出歷史舞臺。90年代以后，我國政府著手恢復重建農(nóng)村合作醫(yī)療。經(jīng)過1992年和1997年兩次推廣，我國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率只回升到10%以上，國家兩次嘗試“恢復和重建”農(nóng)村合作醫(yī)療制度均告失敗。為加大建設力度，2002年10月我國政府首次做出了實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以后統(tǒng)稱“新農(nóng)合”）的決策；2003年1月《關于建立新型合作醫(yī)療制度的意見》 中明確了具體辦法，2003年開始在全國各地試點；2006年又提出到2008年在全國農(nóng)村基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。試點三年多來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資、支付和管理等方面都有所創(chuàng)新，全國各地相繼取得了試點成功。
　　其實，從最初針對農(nóng)民這一弱勢社會群體，為保農(nóng)民大病風險的良好初衷看，“新農(nóng)合”制度是政府主導下的一種公共產(chǎn)品，或者說是全體農(nóng)村公民應當享受的一種社會權利，但不管是過去“兩期”舊的合作醫(yī)療，還是當前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，從實際運行情況看，這種基本權利均因政策的主觀隨意性和法律保障的缺位而無法得到體現(xiàn)。從根本上講，不自愿籌資并不完全是農(nóng)民要放棄這一權利。恰恰相反，在權責設置、獲得補償?shù)某绦蛞约皺嗬挠行ПＷo等政策措施沒有以法的形式進行規(guī)范性設定的情況下，相當一部分農(nóng)民極不情愿地放棄了“參合”。在這種情形下，如果簡單地將是否自愿籌資設置為農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的一道門檻，勢必會將一部分農(nóng)民的權利人為地剝奪，這顯然違背了我國建立“新農(nóng)合”制度的初衷。就政策法規(guī)層面而言，保障每個農(nóng)民都能享受到這一權利必須是前提，這樣“新農(nóng)合”制度不應當是簡單地“合作”，而應當是一種“保障”與“合作”相統(tǒng)一、各方權責明晰的契約式的醫(yī)療保障制度。因此，當前的“新農(nóng)合”工作應在總結試點經(jīng)驗的基礎上，積極引入法制機制，通過立法打牢“新農(nóng)合”制度平穩(wěn)運行的法律基礎，使之在一個相對較長的時期內平穩(wěn)運行，健康發(fā)展，并為今后全面推行打好根基鋪好路。而當前 “新農(nóng)合”試點中主要的癥結還是政策法規(guī)的操作性不強，還不能適應“新農(nóng)合”發(fā)展的實際需求，且多數(shù)是一些通知、部門規(guī)章等規(guī)范性文件，政策制度的剛性不足，權威性不夠。目前，國務院《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導意見》已經(jīng)下發(fā)，但是，具體地用于指導實踐的法律法規(guī)還沒有頒行，這已經(jīng)成為制約“新農(nóng)合”制度可持續(xù)發(fā)展的因素之一。為此，國家應制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)或實施辦法，或者在各地試點過程中授權地方人大先行制定實施細則。隨著試點逐步擴大，試點進程逐步加快，尤其當2008年全面推行“新農(nóng)合”制度時，這一問題和矛盾將日益突出，急需通過立法將試點三年多來的成功經(jīng)驗以法的形式固定下來，急需將試點中存在的機制性、制度性問題通過立法來協(xié)調和化解。因此，當前推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，法治化是當務之急。
　　
　　二、建立健全“新農(nóng)合”制度籌資的法律機制，引導農(nóng)民自愿參合、主動參合、自覺參合
　　
　　資金籌集和高參保率是“新農(nóng)合”制度可持續(xù)發(fā)展的關鍵。調研中了解到，在自愿參合的前提下，建立自愿籌資機制成為當前“新農(nóng)合”制度發(fā)展所面臨的最為迫切的問題。由于前兩次“恢復和重建”合作醫(yī)療制度負面影響的存在，使得自愿籌資機制的建立并非易事，操作中遇到了不少新矛盾、新問題。 “新農(nóng)合”制度試點在甘肅已進入第三個年頭，目前，全省38個縣（市、區(qū)）啟動實施這一制度，覆蓋農(nóng)業(yè)人口1000萬，但至今仍然沒有找到一個長期、穩(wěn)定、可行的籌資機制。合作醫(yī)療的資金籌集究竟怎么籌？用什么方式籌？衛(wèi)生部和省上的有關文件均無明確規(guī)定。這不僅增加了基層干部的工作難度，也影響了農(nóng)民的參合率。因此，急需出臺相關法規(guī)和政策，明確籌資方式和實施辦法，改變目前由基層干部逐年上門收繳資金的現(xiàn)狀，否則，籌資可能在基層出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。對于籌資模式，各地也有不同的嘗試，有的建議在征得農(nóng)民同意后，從對農(nóng)戶糧食直補費用中扣繳；有的建議明確農(nóng)民個人籌資的渠道和辦法，目前最好列入農(nóng)民負擔卡，實行一事一議；有的提出可建立連續(xù)參合激勵機制，對連續(xù)參合又沒有發(fā)生醫(yī)藥費用的人員進行累計積分，提高封頂線或報銷比例，激勵農(nóng)民參合；有的提出要進一步提高“新農(nóng)合”基金標準，重點突出財政的投入，真正體現(xiàn)財政二次分配對農(nóng)民的反哺。總之，希望能加快“新農(nóng)合”立法進程，使“新農(nóng)合”籌資工作法制化、規(guī)范化?？紤]各地財政能力和支付能力的差異，應從實際出發(fā)確定合理的籌資水平和籌資標準，選擇合理的籌資方式，尤其是對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，還應相對降低農(nóng)民籌資標準，增加省、市政府的補助標準，才有利于提高農(nóng)民參加“新農(nóng)合”的積極性。為了解決好農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，農(nóng)民個人繳納金額以上年度農(nóng)民人均純收入的2 ％左右為宜；倡導和鼓勵集體經(jīng)濟扶持和社會力量捐助；規(guī)定各級政府財政先行投入作為合作醫(yī)療的啟動資金，且政府投入比例應隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應提高；對貧困地區(qū)合作醫(yī)療予以特別的規(guī)定。這就等于給農(nóng)民吃了定心丸，利于引導農(nóng)民自愿參合、主動參合、積極參合、使長期穩(wěn)定的籌資機制有了保證。
　　
　　三、立法規(guī)范政府和經(jīng)辦機構的管理行為，以法強制政府作為，不斷提高管理能力和管理效率
　　
　　在建立“新農(nóng)合”制度過程中，政府是制度設計的主導者和組織者，起著主導作用。雖然試點縣都建立了較為完善的制度和監(jiān)督機制，醫(yī)療機構從農(nóng)民住院到出院逐級審核，經(jīng)辦機構對補助審核及財務情況逐月復核檢查，財政、審計每半年對基金使用和財務管理情況進行專項審計，但由于前兩次試點失敗的陰影，政府的誠信受到負面影響，加之管理部門在政策制定和實施方案調整過程中的主觀隨意性較大，使得參合農(nóng)民對政府的承諾缺乏信心。另一方面，組織管理成本高又使得基層經(jīng)辦人員叫苦不迭。主要體現(xiàn)在高層次的基金統(tǒng)籌和分散的多層次組織之間的矛盾。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定以縣級為統(tǒng)籌單位。但是，具體落實到農(nóng)民個人還需經(jīng)過鄉(xiāng)、村兩級管理，由于農(nóng)村地區(qū)人口相對分散，經(jīng)辦機構的設置又要照顧到農(nóng)民辦理各種手續(xù)的方便，往往是一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了有一個經(jīng)辦機構外還要有分支機構，所以，巨大的管理成本使基層不堪重負。
　　
　　在客觀地面對現(xiàn)實問題時，我們應吸取歷史上兩次不成功的試點的教訓。人民公社時期的合作醫(yī)療制度，社員只能依靠集體和政府。但當集體經(jīng)濟解體，集體經(jīng)濟大部分成為“空殼”，而政府作為最后可信賴和依靠的對象，中央財政缺乏有力支持而放棄了應承擔的最后責任；農(nóng)村居民的醫(yī)療保障實質上是自我保障，農(nóng)村的合作醫(yī)療制度很難建立起來。改革開放以后，在農(nóng)村“恢復和重建”合作醫(yī)療制度，民政部規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制度，地方政府可以向農(nóng)村居民收取一定費用。但在農(nóng)業(yè)部等5個部門頒布的《減輕農(nóng)民負擔條例》中，“合作醫(yī)療”項目被列為農(nóng)民負擔不允許征收。這些政策上的沖突，往往使“恢復和重建”農(nóng)村合作醫(yī)療制度被視為次要政策，致使許多地方放棄合作醫(yī)療制度的重建工作。再加上從分稅制改革后，地方財力向上級政府集中，基層政府財力變弱。相當數(shù)量的縣市是吃飯財政和“補貼”財政，基層政府在教育、工資和養(yǎng)老金等領域的支出尚不寬裕，更無力解決農(nóng)村的醫(yī)療保障問題。由于人力、物力、財力等資源投入不足，政策執(zhí)行的支持力度又有限，最終致使制度流產(chǎn)。 因此，在行將全面推行“新農(nóng)合”制度的過程中，在農(nóng)民民主法制意識逐步提高的情況下，依法規(guī)范政府行為，使“制度”運行的主導者——政府在法的框架下作為的呼聲日益高漲，加強對“新農(nóng)合”政府管理機構和經(jīng)辦機構的法律監(jiān)督成為民心所向。為此，筆者認為，通過立法，一要健全“新農(nóng)合”的組織管理機構；二要使政府通過嚴格落實“新農(nóng)合”法律法規(guī)，依法對政府管理部門和經(jīng)辦機構進行約束、規(guī)范及監(jiān)督檢查，依法監(jiān)督審計，依法接受人民的監(jiān)督。
　　
　　四、在政府、醫(yī)院和農(nóng)民的利益博弈中發(fā)揮法制的協(xié)調均