管家醫(yī)療：對誰危險，給誰機會

王　睿

羅賓·庫克是“醫(yī)學(xué)驚悚小說”的創(chuàng)始人。1978年首推描寫腦死亡和臟器交易的小說《昏迷》（獵oma），至今已有12部小說登上《紐約時報》暢銷書排行榜。他的小說涉及器官捐獻、基因工程、試管嬰兒、炭疽恐怖等醫(yī)學(xué)界的熱門話題，《危機》一書也不例外，描寫的是近年來出現(xiàn)的一種新興醫(yī)療方式：管家醫(yī)療，即患者每年交納一定數(shù)量的會費（中位值約為1500美元，最高可達兩萬），醫(yī)生則大幅度減少接診量，為會員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

該書的卷首語寫道：“謹以此書紀念《醫(yī)師宣言》的誕生，愿其倡導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)職業(yè)精神能夠生根發(fā)芽，蓬勃發(fā)展。快閃開，希波克拉底！”眾所周知，希波克拉底誓言是醫(yī)學(xué)工作者的行為準則，其中蘊含著知恩圖報，為患者謀福利，不害人以及對患者不分貴賤，一視同仁等行醫(yī)理念。這里提到的《醫(yī)師宣言》則是由美國內(nèi)科學(xué)基金、ACP基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議的，首次發(fā)表于2002年。該宣言承認當(dāng)今工業(yè)化國家的醫(yī)療保健體制發(fā)生了巨大的變化，已經(jīng)影響到傳統(tǒng)的醫(yī)師職業(yè)道德。為此，宣言提出了三條基本準則，即患者利益為先，患者自主以及社會公平的原則，其中社會公平原則要求醫(yī)生“致力于消除醫(yī)療行業(yè)中的不平等現(xiàn)象，對不同種族、性別、社會經(jīng)濟地位、民族、宗教的患者一視同仁。”由此可見，盡管時代背景發(fā)生了極大的變化，對患者一視同仁的理念仍是醫(yī)療行業(yè)職業(yè)精神的基礎(chǔ)。而管家醫(yī)療對患者區(qū)別對待，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的做法，是根本違反這一原則的。

羅賓·庫克畢業(yè)于哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院，后又在哈佛大學(xué)完成醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。作為一名眼科醫(yī)生，他也在20世紀80年代的治療失當(dāng)危機中被人起訴過，也經(jīng)歷過連鎖醫(yī)療企業(yè)對私人眼科診所的沖擊，最后選擇棄醫(yī)從文，但多年來，他一直保持著與醫(yī)學(xué)界的緊密聯(lián)系，深知醫(yī)生在經(jīng)濟大潮沖擊下的無奈與掙扎，對極少數(shù)醫(yī)界敗類更是“哀其不幸，怒氣不爭”?；诖?，我們可以結(jié)合自己對美國醫(yī)療保健制度的了解，將這篇小說看成是作者對醫(yī)療困境的反思。這樣你會發(fā)現(xiàn)看似隨意的人物和線索，其實都是作者精心選取的，蘊含深意。

故事的發(fā)生地波士頓是美國醫(yī)學(xué)圣地，主人公克雷格·博曼是一名內(nèi)科醫(yī)生。故事開始時，克雷格正經(jīng)歷人生的“重生期”。此前作為一名大醫(yī)院的內(nèi)科主任，他每天忙于接診和科研，根本無暇顧及家庭，也談不上社交生活。隨著醫(yī)療保險賠付額的不斷減少以及醫(yī)院開支的不斷增加，他不得不加大接診量，減少單位患者的問診時間。這使他覺得離醫(yī)學(xué)院所倡導(dǎo)的行醫(yī)方式越來越遠，工作滿意度也越來越低。管家醫(yī)療的出現(xiàn)徹底改變了他的生活。接診量的減少和收入的增加，使他“平生第一次有了足夠的錢和時間”。他可以將患者的需求放在首位，不用考慮晦澀的保險條款，甚至可以出門診?？死赘袷堑湫偷暮冕t(yī)生。他不僅醫(yī)術(shù)精湛，而且科研極為出色。在出門診的時候，他甚至?xí)媳銛y式心電圖儀和生理指標(biāo)套盒，并在救護車里陪著患者，以便發(fā)生緊急情況時及時搶救。但克雷格也有好醫(yī)生的通病，就是不善與患者交流，而且喜歡挑戰(zhàn)疑難病例。統(tǒng)計表明，這樣的醫(yī)生最容易成為治療失當(dāng)官司的被告；而那些業(yè)務(wù)不精的醫(yī)生，通常會通過轉(zhuǎn)診和多做檢查等方式轉(zhuǎn)移治療風(fēng)險。

好醫(yī)生也會遇到“問題患者”，比如佩欣斯·斯坦霍普這樣的疑病癥患者，經(jīng)常杜撰病情，或是小題大做。按照管家醫(yī)療的服務(wù)條款，克雷格不得不半夜出門診，但幾乎每次都是虛驚一場。八個月里，他平均每周都要去佩欣斯家一趟，但所能做的就是握著她的手，聽她津津有味地描述自己腸胃的蠕動，或是看她保留下來的痰液，要么就是聽她把從互聯(lián)網(wǎng)上看來的癥狀硬加在自己的頭上。這種問題患者是醫(yī)生的噩夢，雖然只占總數(shù)的百分之三左右，但卻消耗大量的時間和精力。在普通醫(yī)院，這種患者一般都是轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，特別是心理醫(yī)生處理的。

克雷格被起訴之后的心理變化非常典型。他突然覺得每個患者都是潛在的原告，因此無法正常行醫(yī)，每日依靠烈酒和安眠藥才能入睡。他不斷回憶自己搶救患者的全過程，覺得仁至義盡，因此感到很委屈。他從心眼里看不起陪審團，覺得他們是烏合之眾，沒受過專業(yè)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，根本無法體會醫(yī)生的痛苦，也沒有資格評判醫(yī)生的對錯。

治療失當(dāng)官司一般都是由原告律師先墊付費用，再從原告所獲的補償款中提取大約百分之三十作為律師費。因此原告律師在選擇案件時非常謹慎。但近年來賠償數(shù)額急劇增加，特別是精神損失部分飆升，原告律師已經(jīng)開始主動招攬生意，很多原先專打個人傷害官司的律師也加入了治療失當(dāng)律師的行列。本書中的托尼·法薩諾就是一例。為了保證自己勝訴，他不惜恐嚇被告方證人，還通過綁架克雷格孩子的方式阻撓尸檢。種種努力，都是為了不讓自己墊付的費用變成賠本買賣。同時，他們深知陪審團制度是美國司法系統(tǒng)的基石，陪審員的好惡決定了案件的結(jié)果。陪審員都有作為患者的經(jīng)歷，對醫(yī)生有成見是很自然的。只需抓住這點，激怒被告，讓他在法庭上失態(tài)，就有可能打贏官司。

而讓醫(yī)生在法庭上失態(tài)是很容易的。好醫(yī)生大多比較自負，且不善與人交流?？死赘窬褪欠浅５湫偷睦?。在接到傳票的當(dāng)天，他就大罵原告忘恩負義，并說佩欣斯是人人憎惡的疑病鬼，她死了對所有人都是好事。在說這番話時，他絲毫沒有考慮到身邊的女伴有朝一日會變成原告方的有力證人。在調(diào)查取證階段，他大罵原告律師托尼是“追著救護車和棺材跑的卑鄙小人”。在法庭上，他又大罵陪審員不稱職。通過克雷格，作者表達了醫(yī)學(xué)界對法律體系根深蒂固的敵意和不信任。美國歷史上出現(xiàn)過三次治療失當(dāng)危機，每次都導(dǎo)致保險市場重新洗牌，保險費越來越高。被人起訴過的醫(yī)生，無論勝負，都很難找到保險公司為其投保。很多醫(yī)生被迫轉(zhuǎn)行或提前退休。

相比法律體系，醫(yī)生更加痛恨的是所謂的“管理醫(yī)療體制”。書中克雷格對妻子和內(nèi)弟的一番表白很能說明問題。醫(yī)學(xué)院的生活極為枯燥，壓力極大，這些學(xué)生的唯一動力就是早日獨立行醫(yī)，名利雙收。而從1965年開始實施的“醫(yī)療保健”和“醫(yī)療救助”計劃，通過經(jīng)濟承包等醫(yī)療給付方式，采用社團購買保險，控制醫(yī)師的職能和指定患者的就醫(yī)范圍等措施，達到節(jié)省醫(yī)療經(jīng)費和監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的目的。本意雖好，但實際情況是，醫(yī)療市場落入商人和大藥廠手中，使得醫(yī)療經(jīng)費的支配受到限制，醫(yī)師的地位正在逐步削弱，收入明顯減少。不少醫(yī)生被迫減少住院、外科手術(shù)等診療項目，擴展門診業(yè)務(wù)以減少醫(yī)療費用，增加經(jīng)濟收入。醫(yī)生已經(jīng)不再是五六十年代人人羨慕的職業(yè)，變成高壓力高風(fēng)險收入一般的苦力了。

書中還通過原告專家證人赫爾曼·布朗大夫，表達了社會上對管家醫(yī)療的看法。將付不起會費或者不愿付會費的患者轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生，是對患者的拋棄和歧視，與社會公平原則背道而馳，也從根本上違背了患者利益優(yōu)先原則和患者自主原則。同時他們也駁斥了管家醫(yī)療等于私立學(xué)校的說法。因為選擇私立學(xué)校的家長也必須通過納稅的方式分擔(dān)公立學(xué)校的開銷。而管家醫(yī)療的會費只涵蓋特殊服務(wù)部分，一旦患者被轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，或者住院治療，費用就轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療保險體系中，實質(zhì)上是劫貧濟富。大批優(yōu)秀醫(yī)生轉(zhuǎn)向管家醫(yī)療，造成醫(yī)療行業(yè)的供需矛盾更加突出，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了看病難的現(xiàn)象。

克雷格和辯護律師倫道夫代表了管家醫(yī)療支持者的看法，認為在這種體制下，醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況安排診療時間，充分了解病情，做出最恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療方案，是符合患者利益優(yōu)先原則和患者自主原則的。且管家醫(yī)療使得醫(yī)生擺脫了管理醫(yī)療體制的束縛，極大地增加了醫(yī)生的自主權(quán)，使醫(yī)生有機會按醫(yī)學(xué)院的要求行醫(yī)，從根本上提高了醫(yī)生的工作滿意度和工作積極性。

小說的結(jié)局讓人頗為意外，克雷格不僅用自己的專業(yè)知識毒死了佩欣斯，還偷偷賣掉房子，讓妻子和孩子無家可歸，自己卻冒充已故患者，攜款潛逃到古巴開始新生活。人情薄涼至此，不禁讓人心寒。也許正如他妻子亞歷克西斯所說，克雷格是醫(yī)療體制的犧牲品，從醫(yī)學(xué)院開始就面臨你死我活的競爭，壓力極大，又缺乏人際交往，內(nèi)心的困惑和絕望無法及時解決。做了醫(yī)生之后，生死一念間，只有將感覺鈍化，對病人產(chǎn)生疏離感，才能客觀準確地判斷病情。加之忙于接診和科研，大多數(shù)醫(yī)生都缺乏文化生活，甚至沒時間與家人交談，積累的壓力無法釋放，久而久之，養(yǎng)成克雷格這種冷漠自私的性格，也不足為奇。