結(jié)核病卷土重來(lái)

黃　祺

一對(duì)美國(guó)夫婦的全球旅行和一對(duì)中國(guó)臺(tái)灣夫婦的全國(guó)旅行，引起了衛(wèi)生防疫部門的高度恐慌，不過(guò)，這兩起事件終于將公眾的目光拉回到被忽略很久的結(jié)核病上。事實(shí)上，它們已經(jīng)卷土重來(lái)。

千里追蹤

一次普通的探親之旅，卻變成了千里追蹤。

7月21日，一對(duì)臺(tái)灣夫妻從高雄出發(fā)，搭乘香港港龍航空KA435航班前往香港，隨后轉(zhuǎn)乘港龍KA810航班，到達(dá)江蘇南京，他們這次旅行的目的是到蘇北探親。

7月25日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心接到臺(tái)灣方面通報(bào)，得知這兩名臺(tái)灣夫妻丈夫患有耐多藥結(jié)核病(MDR)，妻子也感染了普通肺結(jié)核。這是時(shí)隔兩月再一次發(fā)生的耐多藥結(jié)核病人長(zhǎng)途旅行事件，疾病預(yù)防控制部門不得不進(jìn)入緊張狀態(tài)。

根據(jù)臺(tái)灣衛(wèi)生部門規(guī)定，從今年7月1日起，罹患傳染性肺結(jié)核的病人不應(yīng)搭乘航程8小時(shí)以上的國(guó)際航班，而這位患有“耐多藥肺結(jié)核”的病人，按照規(guī)定不論航程長(zhǎng)短都不應(yīng)搭機(jī)，違者可被處以新臺(tái)幣1萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下罰款。

衛(wèi)生部得到通報(bào)后立即要求江蘇省衛(wèi)生部門迅速查找患者。7月27日凌晨，這對(duì)臺(tái)灣夫妻終于在江蘇北部被找到，衛(wèi)生部門立即對(duì)他們進(jìn)行了醫(yī)學(xué)隔離，目前，他們已經(jīng)返回臺(tái)灣。

臺(tái)灣對(duì)結(jié)核病人限制搭乘飛機(jī)的規(guī)定，與今年5月一對(duì)美國(guó)夫婦歐洲蜜月旅行引發(fā)的恐慌有關(guān)。與臺(tái)灣夫婦相比，盡管美國(guó)律師安德魯·斯比克的結(jié)核病耐藥程度更高，但他的旅行計(jì)劃卻更加龐大。5月12日，他和新婚妻子從美國(guó)亞特蘭大乘法國(guó)航空的飛機(jī)飛往法國(guó)巴黎，然后從巴黎飛往希臘雅典，再?gòu)难诺滹w往意大利羅馬，接著是從羅馬飛往捷克布拉格，再?gòu)牟祭癯俗菘撕娇盏暮桨囡w往加拿大蒙特利爾，他們?cè)诿商乩麪栕廛囬_往美國(guó)紐約市。

安德魯·斯比克患有廣泛耐藥肺結(jié)核(XDR-TB)，這種結(jié)核病又被叫做“超級(jí)耐藥結(jié)核”，因?yàn)榛颊吒腥镜慕Y(jié)核菌對(duì)多數(shù)抗結(jié)核藥物都產(chǎn)生了抗藥性。

還好，當(dāng)這對(duì)美國(guó)夫妻到達(dá)羅馬時(shí)，他們接到美國(guó)疾病預(yù)防控制部門(CDC)的電話，CDC警告他們不適宜搭乘商用客機(jī)。但因?yàn)楹ε隆霸谀吧膰?guó)家接受無(wú)期限的隔離治療”，他們不顧勸阻，繼續(xù)搭乘飛機(jī)旅行。當(dāng)他們到達(dá)紐約，美國(guó)CDC終于找到他們并派專機(jī)將他們轉(zhuǎn)移到亞特蘭大的隔離醫(yī)院接受專門治療。

對(duì)傳染病充滿恐懼的歐洲人和美國(guó)人經(jīng)歷了一次不小的驚慌。歐洲和北美的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)對(duì)與患者搭乘同一架航班的旅客進(jìn)行了檢查，不過(guò)由于患者沒(méi)有出現(xiàn)咳嗽能癥狀，醫(yī)生表示他傳播結(jié)核菌的可能性比較小。

目前還沒(méi)有證據(jù)證明美國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)的這兩起事件已造成了結(jié)核病的傳播，但它們引起了公眾對(duì)耐藥結(jié)核病的關(guān)注，這種就在我們身邊的疾病，對(duì)它的危險(xiǎn)，我們還了解得太少。

無(wú)可救“藥”

臺(tái)灣病人和美國(guó)病人罹患的結(jié)核病，看上去有些相似，但醫(yī)學(xué)上卻有明確的劃分。耐多藥結(jié)核(MDR)和廣泛耐藥肺結(jié)核(XDR-TB)都是耐藥性結(jié)核病中的一種，只是耐藥的程度不同。

在治療肺結(jié)核時(shí)，如果病人感染的是敏感結(jié)核菌，用異煙肼、利福平、鏈霉素、二已胺丁醇、吡嗪酰胺這些一線藥物就能夠控制。如果結(jié)核菌同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平產(chǎn)生抗藥性，就被認(rèn)為是耐多藥結(jié)核。

而廣泛耐藥結(jié)核菌能夠“抵抗”的藥物要多很多。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2006年10月的定義，同時(shí)耐異煙肼和利福平之外，還對(duì)任何氟喹喏酮類藥物和三種二線注射藥物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中至少一種耐藥的結(jié)核，就是廣泛耐藥結(jié)核。其實(shí)，這個(gè)深?yuàn)W的定義可以簡(jiǎn)單地歸納為，目前醫(yī)療使用的大多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)廣泛耐藥結(jié)核病人幾乎沒(méi)有效果。

廣泛耐藥結(jié)核病患者的治愈率不高，死亡危險(xiǎn)度是耐多藥結(jié)核病人的5.45倍，但這并不意味著完全不可能救治。

按照醫(yī)學(xué)規(guī)律，廣泛耐藥患者在結(jié)核病患者中的比例應(yīng)該很低，但由于結(jié)核病患者人數(shù)是相當(dāng)龐大，所以廣泛耐藥結(jié)核患者的絕對(duì)數(shù)量也是一個(gè)不小的數(shù)目。目前，登記在冊(cè)的廣泛耐藥患者人數(shù)極少，從1993年到2006年，美國(guó)一共報(bào)告了49例廣泛耐藥患者。要想知道廣泛耐藥結(jié)核患者的真實(shí)數(shù)量是極其困難的。結(jié)核病人絕大多數(shù)為貧窮人口，集中在發(fā)展中國(guó)家和不發(fā)達(dá)國(guó)家，而這些國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生制度還沒(méi)有能力篩查和統(tǒng)計(jì)真實(shí)的患者人數(shù)。

包括中國(guó)在內(nèi)，很多國(guó)家目前還不能拿出廣泛耐藥結(jié)核病患者人數(shù)的確切數(shù)據(jù)。沒(méi)有篩查和登記，我們也就無(wú)從知道，身邊誰(shuí)是廣泛耐藥結(jié)核患者。

只有那些突發(fā)的廣泛耐藥結(jié)核病暴發(fā)事件可以顯示冰山的一角。西班牙曾經(jīng)報(bào)道在1991年到1998年間，6個(gè)不同地區(qū)的22家醫(yī)院里共有114名患者患有廣泛耐藥結(jié)核，而且他們都是同一株病菌所致。

2006年，另一份來(lái)自南非的報(bào)告描述，在南非某地區(qū)的211名耐多藥患者中，發(fā)現(xiàn)53人是廣泛耐藥結(jié)核患者，這53人中有44人為HIV陽(yáng)性。這起傳染事件被懷疑為醫(yī)院內(nèi)的傳播，因?yàn)楦腥菊咧卸鄶?shù)人在發(fā)病前2年內(nèi)在同一家醫(yī)院住院。

這個(gè)報(bào)告讓從事結(jié)核病流行病學(xué)研究的專家們感到“可怕”。由于這起事件，世界衛(wèi)生組織發(fā)出警示——比耐多藥結(jié)核病更為嚴(yán)重的廣泛耐藥結(jié)核病已經(jīng)出現(xiàn)。

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)廣泛耐藥結(jié)核病的傳播機(jī)制還不十分清楚，所以疾病預(yù)防部門只能按照對(duì)結(jié)核病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，限制廣泛耐藥結(jié)核病人的某些行動(dòng)，比如搭乘航班。一般認(rèn)為，結(jié)核病菌容易在密閉的空間中通過(guò)近距離接觸從一個(gè)人傳染給另一個(gè)人。

美國(guó)患者四處旅行之所以引起恐慌，是因?yàn)槿绻粋€(gè)人被廣泛耐藥患者傳染，被傳染的人很可能直接就變成了一個(gè)新的廣泛耐藥病人，而不是普通的結(jié)核病人，也就是說(shuō)，從他第一天得病開始，多數(shù)藥物就對(duì)他毫無(wú)效果了。

上世紀(jì)50年代抗結(jié)核藥物發(fā)明之前，結(jié)核病與今天的癌癥一樣是不治之癥，隨著治療藥物的發(fā)明和進(jìn)步，普通結(jié)核病已經(jīng)可以治愈，但一旦廣泛耐藥結(jié)核病蔓延，我們又將退回到黑暗的世紀(jì)——這就是疾病控制部門因一次旅行而驚慌的原因。

如果病人感染的結(jié)核病菌本來(lái)就是廣泛耐藥細(xì)菌，那么這個(gè)患者被叫做原發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病人，目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病人數(shù)量正在上升，但在耐藥程度低一些的耐藥結(jié)核病統(tǒng)計(jì)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，被直接感染耐藥細(xì)菌的患者比重越來(lái)越大。

束手無(wú)策?

高謙，復(fù)旦大學(xué)病原微生物研究所教授，結(jié)核病分子流行病學(xué)研究專家，他告訴記者，新中國(guó)成立以來(lái)，由于生活和醫(yī)療條件的改善，我國(guó)的肺結(jié)核病得到了很好的控制，發(fā)病率大幅度下降，但下降到一定數(shù)量以后，結(jié)核病就好像到了一個(gè)“平臺(tái)”，患者數(shù)再難大幅度地降低。

類似的情況也發(fā)生在美國(guó)。美國(guó)曾經(jīng)在1980年代以為即將“消滅”結(jié)核病，但事實(shí)是，移民涌入、HIV感染者增加和耐藥結(jié)核病人的出現(xiàn)，讓他們的夢(mèng)想破滅，到1990年代中期，結(jié)核病在美國(guó)卷土重來(lái)，達(dá)到新的高峰。

結(jié)核病存在潛伏感染的特性，感染結(jié)核桿菌的人群里有90%終生不會(huì)發(fā)病，另外10%可能馬上發(fā)病，也可能在一生中的某一個(gè)階段發(fā)病。因此，感染結(jié)核桿菌不等于結(jié)核發(fā)病。同時(shí)，結(jié)核桿菌是一種寄生在細(xì)胞內(nèi)的病菌，給病菌檢測(cè)、疫苗研發(fā)和藥物開發(fā)制造了重重困難。

直到今天，在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家還在使用1882年科赫發(fā)明的結(jié)核菌痰涂片檢測(cè)方法，這種技術(shù)只能檢出30%-40%的結(jié)核病人?？ń槊珙A(yù)防接種，只能對(duì)兒童重癥結(jié)核有一定預(yù)防作用，對(duì)成人無(wú)直接保護(hù)作用，而新的疫苗還沒(méi)有誕生。

至于新藥物的出現(xiàn)，高謙認(rèn)為“不容樂(lè)觀”，“至少在2015年之前，結(jié)核病新藥很難有重大突破?！?/p>

普通結(jié)核-耐藥結(jié)核(對(duì)任一種抗結(jié)核藥物有耐藥性)-耐多藥結(jié)核-廣泛耐藥結(jié)核，看來(lái)，結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥的速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在抗菌藥物的發(fā)展之前。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展趕不上結(jié)核病桿菌的進(jìn)化，在疫苗和藥物開發(fā)進(jìn)展緩慢的情況下，疾病預(yù)防部門不得不讓結(jié)核病耐藥的難題回到原點(diǎn)——控制耐藥的發(fā)生。

結(jié)核菌是一種聰明而頑強(qiáng)的細(xì)菌，它能夠快速地適應(yīng)藥物，如果不是接受持續(xù)地強(qiáng)烈地攻擊，它很可能迅速變成更加強(qiáng)壯的耐藥菌。因此，“治療不當(dāng)”往往是耐藥菌產(chǎn)生的主要原因。所以，按照治療規(guī)范，堅(jiān)持規(guī)律的用藥，對(duì)于結(jié)核病治療來(lái)說(shuō)萬(wàn)分重要。

但是，病人有很多理由“不聽話”。比如，抗結(jié)核藥物副作用大，對(duì)肝臟有一定的損傷；在6個(gè)月的治療時(shí)間里，病人有一段時(shí)間在家中治療，沒(méi)有醫(yī)生監(jiān)督，病人會(huì)忘記吃藥。更加重要的原因是，患病的窮人沒(méi)有錢堅(jiān)持治療。

上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科主任、醫(yī)學(xué)博士梅建說(shuō)，近年上海結(jié)核病發(fā)病的特點(diǎn)是：每年新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人中，流動(dòng)人口結(jié)核病人占全市病人總數(shù)的47%，外來(lái)務(wù)工人員流動(dòng)性大，而且沉重的生活負(fù)擔(dān)也讓他們不愿暴露自己的病情，更不愿浪費(fèi)賺錢的時(shí)間去住院。

耐藥結(jié)核病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更成問(wèn)題。高謙介紹，我國(guó)免費(fèi)給肺結(jié)核病人提供治療的政策，只免除肺結(jié)核病人使用的一線抗結(jié)核藥物費(fèi)用，對(duì)于那些耐藥結(jié)核病人來(lái)說(shuō)，一線藥物已毫無(wú)意義，而更加昂貴的二線藥物是需要自付費(fèi)用的，這是很多病人無(wú)法承擔(dān)的。

無(wú)論是普通結(jié)核病人還是耐藥結(jié)核病人，不能接受正規(guī)治療的后果都是嚴(yán)重的，他們都會(huì)成為傳染源，傳染更多的人。

“大國(guó)”憂慮

“中國(guó)是僅次于印度的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。”高謙告訴記者。中國(guó)每年新增結(jié)核病人150萬(wàn)人，每年死于結(jié)核病的患者有13萬(wàn)。

梅建告訴記者，上世紀(jì)50年代以來(lái)，結(jié)核病人數(shù)的大幅下降，讓公眾認(rèn)為結(jié)核病已經(jīng)漸行漸遠(yuǎn)，但事實(shí)上，結(jié)核病的發(fā)病率在廣大的農(nóng)村始終居高不下，1980年代以后發(fā)病率一度降低的城市，也隨著流動(dòng)人口的增加，越來(lái)越受到結(jié)核病的威脅。

在上海的一些城區(qū)，流動(dòng)人口結(jié)核病人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了本地人口發(fā)病人數(shù)，而且流動(dòng)人口主要來(lái)源于安徽、山東、河南、四川、江西、江蘇、湖南、湖北等結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)。外來(lái)流動(dòng)人口已經(jīng)成為了上海市新增結(jié)核病人的“主力軍”。

在梅建主持撰寫的《上海市肺結(jié)核疫情控制的主要影響因素分析》報(bào)告中，他認(rèn)為：“本市外來(lái)流動(dòng)人口結(jié)核病疫情逐年上升。由于外來(lái)傳染源散在于全市各個(gè)角落，難以納入規(guī)范化的治療及實(shí)施督導(dǎo)化療，傳染時(shí)間延長(zhǎng)，耐藥情況嚴(yán)重，是影響本市結(jié)核病疫情的重要因素，對(duì)本市結(jié)核病控制工作構(gòu)成嚴(yán)重威脅?！?/p>

流動(dòng)人口是傳染病的“催化劑”，控制傳染病的關(guān)鍵在于控制流動(dòng)人口中傳染病的發(fā)

生。梅建同時(shí)在報(bào)告中提出，為了讓流動(dòng)人口及時(shí)得到正規(guī)的治療，應(yīng)該“通過(guò)各種渠道解決外來(lái)流動(dòng)人口中經(jīng)濟(jì)困難患者的治療費(fèi)用問(wèn)題，積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)貼”。

不論是從結(jié)核患者數(shù)還是耐藥結(jié)核病的人數(shù)看，中國(guó)都是一個(gè)“結(jié)核大國(guó)”。有報(bào)告估計(jì)，全球每年新出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病病人約30萬(wàn)，世界衛(wèi)生組織估算，中國(guó)耐多藥結(jié)核病病人數(shù)占全球的1/4到1/3。生活在“結(jié)核大國(guó)”中，但大眾對(duì)結(jié)核病的了解卻讓高謙失望。艾滋病、乙肝常常被人們談起，但傳染機(jī)會(huì)更大的結(jié)核病，卻常被當(dāng)作無(wú)關(guān)痛癢的常見病。全國(guó)現(xiàn)有450萬(wàn)肺結(jié)核病人，占全球結(jié)核病人總數(shù)的四分之一，其中傳染性肺結(jié)核病人200萬(wàn)。高謙認(rèn)為，大家的疏忽，很可能助長(zhǎng)結(jié)核病的傳播。

“很多人長(zhǎng)期咳嗽，不僅患者本人，臨床醫(yī)生也很少會(huì)想到是結(jié)核病，因此結(jié)核病的診斷延誤是很普遍的問(wèn)題。”高謙說(shuō)，肺結(jié)核是一種通過(guò)呼吸道傳播的疾病，傳統(tǒng)認(rèn)為只有長(zhǎng)期親密的接觸才可能被傳染，但有的研究顯示偶爾的接觸也會(huì)發(fā)生結(jié)核感染的事件。美國(guó)有研究報(bào)道，活動(dòng)性肺結(jié)核也就是具有傳染能力的肺結(jié)核患者，在沒(méi)有得到治療的90天里，其接觸者中的40%可能被感染。

隨著耐藥結(jié)核病人的增加，對(duì)具有傳染能力的結(jié)核病人進(jìn)行臨時(shí)性的限制措施也顯得越來(lái)越有必要，但在中國(guó)，還沒(méi)有相關(guān)的法規(guī)能夠限制這類病人的行動(dòng)。結(jié)核病是一種社會(huì)病，最終能夠控制結(jié)核病蔓延的，也許不僅僅是藥物。