術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式在腦質(zhì)瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用

代廣晶，楊 光

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱 150001）

腦膠質(zhì)瘤作為臨床工作中一類較為常見的神經(jīng)外科惡性腫瘤，具有著較高的致死率及致殘率，通常當(dāng)患者得知患有此病之后，內(nèi)心均會出現(xiàn)較大的負(fù)擔(dān)甚至是抵抗情緒，這些負(fù)面因素可伴隨著疾病的整個治療周期，并反應(yīng)在生理指標(biāo)的波動上，也引起躁動[1]。另外，由于腦膠質(zhì)瘤可對顱內(nèi)組織帶來壓迫的反應(yīng)，若診治及處理不當(dāng)，則容易對術(shù)后的日常生活質(zhì)量造成影響[2]。因此，在對腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療期間對其給予全面細(xì)致的干預(yù)至關(guān)重要。結(jié)合以往的操作經(jīng)驗(yàn)可見，在實(shí)施手術(shù)之前對患者各項資料進(jìn)行有效的收集與健康評估，并對可能發(fā)生的問題做好相應(yīng)的操作設(shè)備以及人員的準(zhǔn)備，不僅能夠顯著提高手術(shù)服務(wù)質(zhì)量，同時還能夠?qū)α己妙A(yù)后的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[3]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院針對術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式展開研究，作為一種新型的術(shù)前討論方式，在術(shù)前對患者的各項臨床資料給予具體的細(xì)致的評估與分析，從而判斷在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題并給予預(yù)解決及處理，旨在更加顯著的幫助提高手術(shù)質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2016 年5 月至2019 年5 月收治的腦膠質(zhì)瘤患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過了MRI、CT、視力以及視野檢查后確診；經(jīng)過術(shù)后病理證實(shí)均為腦膠質(zhì)瘤；符合中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南（2012）中關(guān)于腦膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；同時滿足手術(shù)治療的適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并了嚴(yán)重心腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；傳染性疾病者；認(rèn)知功能障礙者；妊娠、哺乳期婦女；未被控制的嚴(yán)重急性感染或者存在化膿性及慢性感染者；無法獨(dú)立完成調(diào)查者；臨床資料不完全者。采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組各44 例，2 組一般資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)的術(shù)前干預(yù)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、觀察指標(biāo)、核對項目、安排工作等[5-6]。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上構(gòu)建并實(shí)施術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式下的干預(yù)，方法為：在手術(shù)通知單出來之后，手術(shù)全部參與人員（外科醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、器械護(hù)士等）組成術(shù)前討論小組，由手術(shù)室護(hù)士長作為小組長，利用建立通訊軟件APP（微信、QQ）等對患者的病例資料進(jìn)行分享，預(yù)訂討論的地點(diǎn)及時間（通常選擇的地點(diǎn)包括了手術(shù)室護(hù)士辦公室、病區(qū)醫(yī)生辦公室或者手術(shù)室職員休息室等），在制定的地點(diǎn)及時間下對該病例可能存在的問題給予分析。首先由巡回護(hù)士對患者的病例發(fā)起探討，通過結(jié)合以往臨床資料以及查閱權(quán)威文獻(xiàn)等，提出疑問以及解決方案，隨后由外科醫(yī)生對該方面的問題給予盡可能的補(bǔ)充，在確認(rèn)無誤后結(jié)束討論，在巡回護(hù)士返回到手術(shù)室之后，向洗手護(hù)士以及器械護(hù)士傳達(dá)討論的結(jié)果，共同完成手術(shù)的準(zhǔn)備工作，并將該患者的注意事項打印出來，張貼在當(dāng)日的欄目里供手術(shù)的全部參與人員閱讀及核對，同時需要提前告知給患者及其家屬，若患者及其家屬對此抱有疑問，采取淺顯易懂的語言給予解答[7]。全部討論出來的問題及解決方式由術(shù)前討論小組長與外科醫(yī)生給予核對與質(zhì)量控制，并抽取手術(shù)室的參與人員回答關(guān)于該患者手術(shù)期間有關(guān)注意事項的重要問題，以保證術(shù)前的討論內(nèi)容得到有效的落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2 組患者圍術(shù)期基礎(chǔ)應(yīng)激指標(biāo)反映、鎮(zhèn)靜躁動評分、視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）、巴氏指數(shù)（bathel index，BI）。

1.3.1 圍術(shù)期基礎(chǔ)應(yīng)激指標(biāo) 在患者入院時（T0）、手術(shù)前1d 清晨（T1）、術(shù)后第7 天（T2），行空腹靜脈采血2mL，離心處理之后，測量C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及白介素-6（interleukin 6，IL-6）水平。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜躁動 采用SAS 系統(tǒng)評價患者的鎮(zhèn)靜躁動情況[8]，共分為以下標(biāo)準(zhǔn)，危險躁動（7分）、非常躁動（6 分）、躁動（5 分）、安靜合作（4 分）、鎮(zhèn)靜（3 分）、非常鎮(zhèn)靜（2 分）、不能喚醒（1 分）。

1.3.3 術(shù)后疼痛 采用視覺模擬評分法（VAS）評價術(shù)后疼痛[9]，在紙上畫一條10 cm 的橫線，橫線的一段為0 分、表示為無痛，另一端為10 分，表示劇痛，中間的疼痛表示不同程度的疼痛，指導(dǎo)患者按照個人的感覺在橫線上劃一記號來表示疼痛的程度。

1.3.4 巴氏指數(shù)（日常生活活動能力ADL）該量表共包括以下項目[10]：大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移床-椅、活動（步行）（在病房及其周圍，不包括走遠(yuǎn)路）、穿衣、上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨(dú)立）、洗澡，后計算總分，分別在干預(yù)前、干預(yù)后評價，ADL 能力缺陷程度判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：0～20 分為極嚴(yán)重功能障礙；25～45 分為嚴(yán)重功能障礙；50～70 分為中度功能缺陷；75～95 分為輕度功能缺陷；100 分為能夠自理，得分越高反應(yīng)出患者的日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）的形式表示數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示數(shù)據(jù)，采取成組t檢驗(yàn)（組間比較）或配對t檢驗(yàn)（組內(nèi)前后比較），以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期基礎(chǔ)應(yīng)激指標(biāo)對比

兩組T0 時間點(diǎn)CRP 及IL-6 水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組T2、T2 時間點(diǎn)與T0時間點(diǎn)相比CRP 及IL-6 水平降低，觀察組T1、T2 時間點(diǎn)CRP 及IL-6 水平明顯低于對照組T1、T2 時間點(diǎn)CRP 及IL-6 水平，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2 組術(shù)后鎮(zhèn)靜躁動及疼痛評分對比

觀察組與對照組相比術(shù)后SAS 評分較低，VAS評分較低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組BI 評分對比

兩組干預(yù)前BI 評分相比無明顯差異（P＞0.05）。兩組干預(yù)后與干預(yù)前相比BI 評分均更高，觀察組干預(yù)后與對照組干預(yù)后相比BI 評分升高更加顯著，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 2 組圍術(shù)期基礎(chǔ)應(yīng)激指標(biāo)對比（）Tab.2 Comparison of perioperative basic stress indicators between the two groups （）

表2 2 組圍術(shù)期基礎(chǔ)應(yīng)激指標(biāo)對比（）Tab.2 Comparison of perioperative basic stress indicators between the two groups （）

與對照組比較，*P ＜0.05。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜躁動及疼痛評分對比［（），分］Tab.3 Comparison of postoperative sedation and pain scores between the two groups ［（），scores］

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜躁動及疼痛評分對比［（），分］Tab.3 Comparison of postoperative sedation and pain scores between the two groups ［（），scores］

與對照組比較，*P ＜0.05。

表4 兩組BI 評分對比［（），分］Tab.4 Comparison of BI scores between the two groups ［（），scores］

表4 兩組BI 評分對比［（），分］Tab.4 Comparison of BI scores between the two groups ［（），scores］

與對照組比較，*P ＜0.05。

3 討論

由于腦膠質(zhì)瘤病情的復(fù)雜性，為手術(shù)治療也帶來了一定的難度，結(jié)合以往的治療經(jīng)驗(yàn)來看，對于腦膠質(zhì)瘤患者采取個體化的手術(shù)處理尤為重要，原因是手術(shù)對于腦膠質(zhì)瘤而言，不只是一種手術(shù)方式以及唯一的治療方案，且涉及到的手術(shù)物品種類也較多，因此，在常規(guī)的手術(shù)治療以及護(hù)理工作中，若只憑借手術(shù)參與人員的個人經(jīng)驗(yàn)以及記憶來完成術(shù)前的準(zhǔn)備工作，容易出現(xiàn)差錯的同時，甚至能夠?qū)κ中g(shù)的順利進(jìn)行造成影響[11-12]。綜合以往的操作經(jīng)驗(yàn)分析可知，存在以下幾個主要的問題：（1）對于手術(shù)期間所需要的特殊物品及設(shè)備準(zhǔn)備并不完善，原因是手術(shù)室的護(hù)士與外科醫(yī)生無法產(chǎn)生有效的溝通，同時對新材料的需求及使用方法無法正確的理解與掌握[13]；（2）對于病情較為復(fù)雜的患者而言，即便需要選擇同一種手術(shù)方案及設(shè)備，但在具體的手術(shù)實(shí)施時也存在著細(xì)節(jié)上的差異，表現(xiàn)出了手術(shù)器械種類的多樣化及個性化等，這也能夠?qū)πg(shù)前準(zhǔn)備造成影響[14]；（3）有個別手術(shù)護(hù)士對可能發(fā)生的術(shù)式中轉(zhuǎn)期間所需要的物品不能做出充足的準(zhǔn)備，甚至是出現(xiàn)了突然的并發(fā)癥無法給予有效處理等，均能夠?qū)颊叩纳】翟斐蓢?yán)重的威脅。因此，構(gòu)建并應(yīng)用術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式顯得尤為重要，其目的在于一方面進(jìn)一步的完善術(shù)前醫(yī)護(hù)的討論制度，確保術(shù)前討論的執(zhí)行性，另一方面是在實(shí)際工作期間能夠有效的消除傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備及干預(yù)工作中所存在的不足，顯著的提高了手術(shù)操作期間各個環(huán)節(jié)下的診療及護(hù)理質(zhì)量[15]。

結(jié)合本次結(jié)果顯示，術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式干預(yù)的構(gòu)建與實(shí)施相比于傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備及干預(yù)而言有效的穩(wěn)定了圍術(shù)期的應(yīng)激指標(biāo)，其中IL-6 被認(rèn)為是反應(yīng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的一項細(xì)胞因子，不僅參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)過程，同時也能夠直接的反映出機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的程度，同時也促進(jìn)誘導(dǎo)出CRP 的合成，因此，通過觀察IL-6及CRP 能夠有效的表示出機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。通過給予術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式干預(yù)不僅強(qiáng)化了各個環(huán)節(jié)的手術(shù)質(zhì)量，減少了對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間、護(hù)患之間的溝通，更好的穩(wěn)定了患者的各種負(fù)性情緒及不良反應(yīng)，這就在各個方面避免引起了圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)的明顯波動，表現(xiàn)出更加平穩(wěn)的狀態(tài)[18]。同時在術(shù)后表現(xiàn)出了較低的躁動及疼痛的情況，在評價判斷術(shù)后日常生活質(zhì)量時也表現(xiàn)出了較高的優(yōu)勢。分析出現(xiàn)此結(jié)果的原因是，術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式干預(yù)的構(gòu)建與實(shí)施使得患者手術(shù)相關(guān)治療更加的具有規(guī)范性及個體化，提高了手術(shù)參與人員的各項服務(wù)技術(shù)水平，協(xié)調(diào)了整個手術(shù)團(tuán)隊之間的合作[19]。不僅保證了手術(shù)參與人員能夠更好的對個體病情予以了解與掌握，減少對手術(shù)治療效果帶來的偏差，對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥給予提早的預(yù)估，從而保證了手術(shù)治療工作的順利開展，為后續(xù)患者的康復(fù)也奠定了良好的生理及心理基礎(chǔ)[20]。

綜上所述，術(shù)前多學(xué)科集中式病例討論模式干預(yù)的構(gòu)建及應(yīng)用能夠保證腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者基礎(chǔ)應(yīng)激指標(biāo)維持在更加平穩(wěn)的水平，減少躁動及疼痛，對術(shù)后日常生活能力也產(chǎn)生了促進(jìn)升高的作用。