手術(shù)克服Ⅱ型糖尿病？

呂　靜

全世界糖尿病患者超過(guò)1.5億，其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅病人的健康和生命。糖尿病的發(fā)病率、致死率及致殘率呈逐年上升趨勢(shì)，到2025年估計(jì)患病人數(shù)將翻一番。

Ⅱ型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，其特征是對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗作用。就是說(shuō)，患者機(jī)體能產(chǎn)生胰島素，按道理這樣就能正常地促進(jìn)肝臟和肌肉細(xì)胞吸收血液中的葡萄糖，但實(shí)際上，患者的機(jī)體細(xì)胞卻不再對(duì)之應(yīng)答，即胰島素敏感性下降。

Ⅱ型糖尿病占糖尿病總數(shù)的85％～90％。流行病學(xué)證據(jù)顯示，900的Ⅱ型糖尿病患者呈肥胖狀態(tài)，肥胖程度越嚴(yán)重，Ⅱ型糖尿病的發(fā)病概率也就越高。特別是蘋果型身材，即腹部堆積大量脂肪的人，患糖尿病的危險(xiǎn)較高。

Ⅱ型糖尿病歷來(lái)被認(rèn)為是一種內(nèi)科疾病，常用的治療方法，包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物、使用胰島素等。但是，所有上述內(nèi)科治療方法都不能保證病人血糖恢復(fù)正常水平，不能避免各種糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)和進(jìn)一步加重。

歪打正著的手術(shù)

英國(guó)研究人員頗瑞斯W.J自1980年開始，采用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療608例肥胖病患者。十二指腸切除術(shù)是將小腸上部、即十二指腸切除的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(也叫胃旁路手術(shù))。手術(shù)后，胃中食物直接進(jìn)入中部小腸，減少了機(jī)體吸收食物熱量的時(shí)間，所以有明顯的減肥效果。

結(jié)果醫(yī)生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指腸切除術(shù)后，大多數(shù)的病例在手術(shù)做完幾個(gè)星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了，糖尿病好轉(zhuǎn)的速度竟然比體重減輕更快。在接受頗瑞斯手術(shù)的病人中，有165例合并Ⅱ型糖尿病，165例并存葡萄糖耐受損害。其中145例Ⅱ型糖尿病患者和152例葡萄糖耐受損害獲得術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者體重明顯下降，91％的病人空腹血糖維持在正常水平，甚至在發(fā)生明顯的體重下降之前就出現(xiàn)葡萄糖代謝恢復(fù)正常的變化。

現(xiàn)在，一個(gè)由意大利、巴西和法國(guó)醫(yī)生組成的研究小組為7個(gè)體重正常到輕微肥胖的Ⅱ型糖尿病患者做了十二指腸切除術(shù)，想看看這種手術(shù)是否有相似的結(jié)果。手術(shù)后9個(gè)月，最早做手術(shù)的兩個(gè)病人已經(jīng)不必再服用治療糖尿病的藥物了。在做完手術(shù)的頭一個(gè)月，在還沒(méi)減掉任何體重之前，他們都檢測(cè)到血糖和胰島素水平的戲劇性下降。而其他5位病人的情況，現(xiàn)在報(bào)道還為時(shí)過(guò)早。

治療機(jī)制不甚明了

手術(shù)治療糖尿病的機(jī)理是一個(gè)討論熱烈卻尚無(wú)定論的問(wèn)題。目前已排除糖尿病逆轉(zhuǎn)的直接原因是減肥這種可能。臨床資料顯示，術(shù)后1個(gè)月，在減肥效果尚未明顯出現(xiàn)時(shí)，患者糖耐量的變化就已經(jīng)很明顯，體重正常的患者術(shù)后血糖的改變也非常明顯。而術(shù)后進(jìn)食減少也不是直接原因。

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)Ⅱ型糖尿病的治療機(jī)制多從神經(jīng)內(nèi)分泌的角度分析。目前猜測(cè)性的機(jī)理是：手術(shù)前，糖尿病易感者的上消化道經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，使人體產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象，被認(rèn)為是Ⅱ型糖尿病主要病因。手術(shù)后，食物對(duì)上消化道的刺激消失或減輕，這些因子不再產(chǎn)生。轉(zhuǎn)流手術(shù)使未消化或未完全消化的食物提前進(jìn)入回腸，可使機(jī)體產(chǎn)生增加胰島素作用的因子，從而達(dá)到控制糖尿病的作用。

意大利羅馬天主教大學(xué)的弗朗西斯科·盧比諾參與了這項(xiàng)研究，他認(rèn)為，十二指腸可能是胰島素抵抗的一個(gè)信號(hào)源。盧比諾說(shuō)：“這個(gè)分子信號(hào)，可能是藏在對(duì)養(yǎng)分通道的反應(yīng)中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一種不合適的形式產(chǎn)生出來(lái)，干擾了胰島素和血糖水平的調(diào)節(jié)?！?/p>

這一研究結(jié)果在今年9月于葡萄牙波爾圖召開的肥胖癥外科手術(shù)國(guó)際聯(lián)盟會(huì)議上被宣布。

如果盧比諾的設(shè)想是正確的，十二指腸轉(zhuǎn)流能讓“胰島素抵抗信號(hào)”沉默的話，那么，術(shù)后在胰島素和糖之間就可以重新建立一個(gè)正常的平衡。對(duì)小鼠的研究也顯示，十二指腸摘除對(duì)糖尿病的效果并不依賴于進(jìn)食量，就是說(shuō)，每日所吃喝食物量的改變并不是病情改進(jìn)的原因。

相反，沒(méi)有糖尿病的人因?yàn)槲笣冏隽宋皋D(zhuǎn)流手術(shù)后，常常會(huì)出現(xiàn)葡萄糖控制退化的現(xiàn)象。盧比諾說(shuō)，這種情況佐證了十二指腸與保持正常葡萄糖水平有關(guān)的理論。

手術(shù)是最后選擇

據(jù)盧比諾說(shuō)，在墨西哥、秘魯、多米尼加和印度，沒(méi)有達(dá)到病理性肥胖的糖尿病患者在做了十二指腸切除手術(shù)后，也獲得了類似的結(jié)果。其他一些國(guó)家，比如中國(guó)、日本、意大利和比利時(shí)也做了一些臨床實(shí)驗(yàn)。有一項(xiàng)對(duì)22094例患者進(jìn)行的綜合分析顯示，84％的Ⅱ型糖尿病在手術(shù)后完全逆轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。

可能在5年前，人們才對(duì)什么人應(yīng)該做這種手術(shù)有了明確的想法。目前，盧比諾和其他一些醫(yī)生已經(jīng)提交給美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)(AACE)一份建議，提出用十二指腸切除術(shù)來(lái)治療Ⅱ型糖尿病。

AACE的主席理查德·海爾曼表示：協(xié)會(huì)正在研究證據(jù)，目前還沒(méi)有達(dá)成一項(xiàng)決定。他說(shuō)：“糖尿病手術(shù)對(duì)一些病人來(lái)說(shuō)可能是有意義的選擇，但是，現(xiàn)在還缺乏大量、長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)分析的資料?！彼a(bǔ)充說(shuō)，現(xiàn)有的治療糖尿病方法可能更安全，花費(fèi)更少。不過(guò)，現(xiàn)有的治療手段很少能完全治愈糖尿病。

英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)是一個(gè)專為糖尿病患者及參與糖尿病護(hù)理的職員服務(wù)的慈善組織。該組織的保健顧問(wèn)凱利強(qiáng)調(diào)：健康平衡的飲食和參加規(guī)律的鍛煉可能是預(yù)防Ⅱ型糖尿病的關(guān)鍵，手術(shù)則是最后的選擇。

日前，中國(guó)已有多家醫(yī)院開始用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療Ⅱ型糖尿病，僅武警總醫(yī)院的手術(shù)例數(shù)就已經(jīng)累計(jì)過(guò)百，術(shù)后Ⅱ型糖尿病治愈率達(dá)90％以上。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可以采用常規(guī)開腹的方法，也可以用創(chuàng)傷較小的腹腔鏡方法，僅僅40分鐘的手術(shù)就可以治愈糖尿病。通常，手術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，病人的血糖水平恢復(fù)正常。

手術(shù)治療Ⅱ型糖尿病在中國(guó)尚屬初步開展，雖有大量國(guó)外資料和隨訪結(jié)果做參考，有初期開展的良好開局，但目前就下結(jié)論還為時(shí)尚早。一個(gè)重要的問(wèn)題在于，治療機(jī)制不甚明了、理論依據(jù)尚有不足，因此要全面推廣還是應(yīng)當(dāng)慎重。