肺結(jié)核歸來

阿　茂

在研制出新的抗生素之前，醫(yī)學(xué)界對(duì)這種“超級(jí)結(jié)核菌”無能為力。人類如同又回到了19世紀(jì)

當(dāng)公眾依然恐懼于禽流感、或者是對(duì)2003年的SARS恐慌記憶猶新之時(shí)，一種新病原正在空中漫游，沒準(zhǔn)已經(jīng)到了你身邊。

這種病就是古老的“癆病”——肺結(jié)核，它最近又被世界健康組織宣布為威脅全人類的兩大疾病之一，是因?yàn)檫@種病菌的結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。這種特殊的病菌被叫做肺結(jié)核分支桿菌(TB)，因?yàn)樗呀?jīng)突變?yōu)槟艿挚菇^大多數(shù)藥物的細(xì)菌，它所引起的病被稱為泛耐藥性肺結(jié)核。

這種菌株現(xiàn)在正在全球范圍內(nèi)流行。去年已經(jīng)在英國(guó)、美國(guó)和加拿大發(fā)現(xiàn)了一些病例。2007年2月，英國(guó)《新科學(xué)家》雜志披露，意大利報(bào)道一例對(duì)所有單一藥物都有抗藥性的肺結(jié)核病例。這是第一例完全抗藥的肺結(jié)核病例，被稱為“極端耐藥性肺結(jié)核”，一些人把其病原叫做“超級(jí)結(jié)核菌”。

這種“極端抗藥性肺結(jié)核”的出現(xiàn)促進(jìn)了某些極端對(duì)策的產(chǎn)生。因?yàn)檫@種病可能通過咳嗽傳染，像美國(guó)這樣的國(guó)家會(huì)把病人強(qiáng)制隔離起來。世界衛(wèi)生組織正在召開緊急會(huì)議，醫(yī)生們正在試驗(yàn)用外科手術(shù)的辦法來醫(yī)治那些幾乎失去生存希望的人。

1/3人肺中有結(jié)核菌

4個(gè)世紀(jì)以前，肺結(jié)核病由于一些不清楚的原因，曾經(jīng)肆虐歐洲。從17世紀(jì)初到20世紀(jì)初，有1/5的死亡與它有關(guān)。相對(duì)于恐怖的黑死病，有人將其稱為“白色瘟疫”?！鞍A病”的形象是：虛弱、咳血、緩慢而無情的日益消瘦。

肺結(jié)核感染肺，殺死組織并產(chǎn)生肺組織空洞或膿腫。病人會(huì)逐漸衰弱，發(fā)展出發(fā)燒和夜汗等癥狀，并逐漸因呼吸道衰竭和肺出血而死亡。如果不予治療，大約1/3攜帶活性肺結(jié)核菌的人可以痊愈，1/3的人會(huì)相對(duì)較快地死亡，其余的人病情會(huì)拖延。在病人病死之前，病原將持續(xù)感染他人。

這種病在貧窮的國(guó)家和富國(guó)中貧窮社區(qū)非常普遍，因?yàn)槲鄯x不潔、營(yíng)養(yǎng)不良和過度擁擠的環(huán)境促使此病激活，并促成感染的傳播。雖然它也可能通過一場(chǎng)長(zhǎng)途旅行發(fā)生傳染，但典型的傳播是發(fā)生在區(qū)域擁擠的人群之間。

最早抵抗肺結(jié)核的抗生素出現(xiàn)在1940年。幾十年的時(shí)間內(nèi)，這種白色瘟疫似乎已經(jīng)被根除了，至少在健康人群中已經(jīng)不復(fù)存在。

肺結(jié)核是一種頑固的、很難殺死的細(xì)菌：它有著很慢的生長(zhǎng)周期，而且有一個(gè)藥物很難穿透的蠟樣外殼。再加上它們是棲息在免疫細(xì)胞內(nèi)并摧毀免疫細(xì)胞的細(xì)菌，所以，感染的人必須要采用長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)或“首選”抗生素治療。為了先發(fā)制人，確保最后抗藥細(xì)菌不能造成危害，醫(yī)生們采用了以四種抗生素開始并持續(xù)用其中兩種抗生素治療的方法。這種治療要持續(xù)兩年以上，費(fèi)用非常昂貴。有些病人還需要靜脈給藥，但是這種輸液將伴隨著包括從惡心到腹瀉，再到抽搐甚至到腎衰竭的嚴(yán)重副作用。

但今天，全世界人口中大約有1/3在肺中依然攜帶肺結(jié)核細(xì)菌，絕大多數(shù)結(jié)核菌是處于潛伏期或休眠期。感染者中有1/10的人可能會(huì)在某些時(shí)候，通常是在一些壓力下或者免疫系統(tǒng)能力下降的時(shí)候轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥拘约膊　?/p>

回到無抗生素時(shí)代

如今，肺結(jié)核又卷土重來了。

2006年3月，美國(guó)醫(yī)生詳細(xì)地曝光了泛耐藥性肺結(jié)核——實(shí)際上，這種病在上世紀(jì)80年代就已經(jīng)出現(xiàn)了。最初，肺結(jié)核在貧窮的、艾滋病病毒(HIV)陽(yáng)性的人群中呈螺旋性上升，這些人的免疫系統(tǒng)受到重創(chuàng)，不再能抑制這種活躍的病菌。

一開始，泛耐藥性肺結(jié)核被認(rèn)為是一種有限的問題。之后，一份來自南非的報(bào)告發(fā)表了，這份報(bào)告讓2006年8月在多倫多舉辦的第26屆國(guó)際艾滋病大會(huì)的代表大吃一驚：從2001年開始，53名在一家診所被診斷為泛耐藥性肺結(jié)核的人，除了一個(gè)人幸存了較長(zhǎng)時(shí)間，其他的人都在幾周的時(shí)間內(nèi)去世了。

國(guó)際衛(wèi)生組織結(jié)核病問題的負(fù)責(zé)人馬里奧?瑞文吉里奧尼說，這個(gè)數(shù)字讓我們吃驚，我們沒有想到非洲有這么多的泛耐藥性肺結(jié)核。2006年10月，瑞文吉里奧尼在世界衛(wèi)生組織總部日內(nèi)瓦召開緊急會(huì)議，對(duì)該病發(fā)生作出反應(yīng)并試圖全面改進(jìn)基礎(chǔ)治療。

這個(gè)會(huì)議也試圖評(píng)估此問題的難度。早期的資料顯示，泛耐藥性結(jié)核是從南非傳播而來。全球公共健康實(shí)驗(yàn)室在2000年到2004年間收集到49個(gè)國(guó)家大約20000份結(jié)核病病人樣本。今年2月，他們宣布，這些樣本中有2%是泛耐藥結(jié)核病。3月，世界衛(wèi)生組織又宣布了新的數(shù)字：在美國(guó)泛耐藥結(jié)核病的比例，已經(jīng)從2000年的3%增加到2004年的11%。

當(dāng)今，西方肺結(jié)核的上升主要發(fā)生在移民中，這個(gè)組群要占到2004年到2005年之間英國(guó)10%的新增病歷和美國(guó)絕大多數(shù)的新增病歷。

對(duì)于那些發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)不幸染上HIV的人來說，泛耐藥結(jié)核菌感染就幾乎是死刑的判決。即使對(duì)那些生活在西方?jīng)]有感染艾滋病病毒的人來說，愈后也是可怕的。由于這是一種新病，很少有這方面的統(tǒng)計(jì)資料。但是，有一個(gè)病人小組，64人接受治療，病死率達(dá)到1/3。一些美國(guó)醫(yī)生采用從前沒有抗生素的時(shí)候所應(yīng)用的辦法，用外科手術(shù)的辦法去除感染的肺組織，有的時(shí)候甚至摘掉整個(gè)肺。

現(xiàn)在，《新科學(xué)家》已經(jīng)了解到第一例完全抗藥的肺結(jié)核發(fā)生在意大利。瑞文吉里奧尼指出，我們像是又回到了19世紀(jì)。在研制出新的抗生素之前，我們對(duì)這種菌系無能為力。

醫(yī)生們對(duì)這種極端耐藥結(jié)核病還在試圖用持續(xù)的藥物治療，希望趕在這些細(xì)菌發(fā)生進(jìn)一步突變之前消滅它們。

診斷和隔離的困難

長(zhǎng)遠(yuǎn)地看，要制服惱人的肺結(jié)核，關(guān)鍵是研制出一種新的、有效的抗生素。然而，制藥業(yè)長(zhǎng)期忽視了這種疾病，因?yàn)檫@種病一直以來主要感染窮人。如今，由世界衛(wèi)生組織撥款，各國(guó)政府捐助的阻止肺結(jié)核傳染的活動(dòng)正在進(jìn)行。現(xiàn)在有9種藥正在研制中，已經(jīng)應(yīng)用在臨床試驗(yàn)中的藥物有2種。

當(dāng)然，我們也需要能夠快速診斷出泛耐藥結(jié)核病病例的辦法?，F(xiàn)在這種病例的診斷需要2個(gè)月的時(shí)間。因?yàn)榻Y(jié)核菌繁殖很慢，唾液樣本需要被培養(yǎng)數(shù)周才能獲得足夠的細(xì)菌去測(cè)驗(yàn)抗藥性，然后再通過合適的藥物來觀察細(xì)菌生長(zhǎng)的速度是不是減慢了。而在這期間，病人可能會(huì)感染很多人，而已經(jīng)患有艾滋病的病人可能會(huì)去世。

英國(guó)健康保護(hù)局的肺結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)研究出更好的檢測(cè)方法，在今年的晚些時(shí)候?qū)⒃谀戏菓?yīng)用。其中一個(gè)方法是采用改進(jìn)的培養(yǎng)法加速了細(xì)菌的生長(zhǎng)。這樣，就使得泛耐藥結(jié)核病的診斷在2周內(nèi)完成。另外一種方法是應(yīng)用DNA分析來檢測(cè)導(dǎo)致對(duì)首選藥物抗藥的突變，僅僅兩天就能診斷泛耐藥性肺結(jié)核。這種檢測(cè)將以發(fā)展中國(guó)家承擔(dān)得起的價(jià)格應(yīng)用在貧窮地區(qū)?，F(xiàn)在，研究人員正在試圖鑒別引起次選藥物抵抗的突變，這樣，他們就可以用同樣的方法診斷出極端耐藥性肺結(jié)核。

醫(yī)生面臨的另外困難是：如何應(yīng)對(duì)不合作的病人。隔離是讓人沮喪的，并且對(duì)病人要隔離長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，還可能一直到死都服用大量對(duì)身體有毒害作用的藥物。于是，一些被醫(yī)生宣判了死刑的患者眼看醫(yī)治無望就回家等死了，而這樣一來，他們勢(shì)必將感染更多的人。

在美國(guó)的亞利桑那州，曾有一個(gè)這樣的病人被醫(yī)院隔離了，醫(yī)生不讓他人探視，也不讓他打電話，甚至不讓他淋浴。依其申述，是因?yàn)樗Ｖ故褂每股兀⑶覜]有戴面罩就擅自到食品店購(gòu)物。這個(gè)病人叫羅伯特?丹尼斯，27歲，他是在回俄國(guó)探親時(shí)被傳染上泛耐藥結(jié)核病的。他自己申訴說，是因?yàn)榕卤蝗思艺`當(dāng)成帶面具的強(qiáng)盜才沒帶面具的。另外一個(gè)加拿大多倫多的泛耐藥結(jié)核病患者是被法院傳令強(qiáng)迫返回醫(yī)院的。

世界各國(guó)的權(quán)威就應(yīng)該如何對(duì)待這種病例展開了辯論。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)發(fā)出一項(xiàng)聲明：要求可能用終極手段實(shí)行強(qiáng)制檢疫。但是，瑞文吉里奧尼又警告說：“假如病人認(rèn)為他們將被隔離，他們就不去治療了。這樣，我們就勢(shì)必將把肺結(jié)核驅(qū)趕到地下。”

也許，第一例完全抗藥性肺結(jié)核的病例可能喚醒了全世界對(duì)該病的關(guān)注。但這可能僅僅是冰山一角，由于一些發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生檢疫系統(tǒng)的薄弱，世界上完全可能還存在其他沒有被報(bào)告的病例。