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    肘前入路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合Kocher入路橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

    2019-01-11 09:08:24王慶偉王華松黃繼鋒豐瑞兵龐炯宇楊晨曦
    生物骨科材料與臨床研究 2018年6期
    關(guān)鍵詞:尺骨冠狀肘關(guān)節(jié)

    王慶偉王華松* 黃繼鋒豐瑞兵龐炯宇楊晨曦

    軸向應(yīng)力作用于肘關(guān)節(jié)外展、前臂旋后位的剪切力是產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要的損傷機制[1],致使肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折。其屬于肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位中的一種,因其常伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的損傷等多種肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素[2],故在臨床上診斷和治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征均非常具有挑戰(zhàn)性。本研究回顧性分析從2015年6月至2017年6月我科收治和采用肘關(guān)節(jié)前方入路微型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外側(cè)Kocher入路橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的8例病例資料,進行總結(jié)分析,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究共納入8例病例。其中,男7例,女1例;年齡20~47歲,平均28.3歲;受傷至就診時間1~16d,平均2.9 d;住院時間7~11 d,平均7.8 d;損傷原因:車禍傷5例,摔傷1例,墜落傷2例?;颊呔鶠閱蝹?cè)損傷,右側(cè)損傷5例,左側(cè)3例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型[3]:Ⅰ型1例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例;橈骨頭骨折按Manson分型[4]:Ⅲ型5例,Ⅳ型3例。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.3 手術(shù)方法

    患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位,上臂采用充氣氣囊止血帶后外展置于手術(shù)臺,常規(guī)消毒、鋪巾后,屈肘于胸前位,采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路,切口呈直行約6cm,于肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進入,縱行切開關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶,顯露肱橈關(guān)節(jié),取出橈骨頭及骨折塊,用咬骨鉗清理平整橈骨干近端,用髓腔銼擴髓后沖洗髓腔,用骨水泥填充髓腔后置入合適橈骨頭假體(林克公司,德國),待骨水泥硬化后縫合關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶。

    再將上臂置于外展臺上,采用肘關(guān)節(jié)前方“S”形入路,自肘掌側(cè)橫紋外側(cè)上方約2 cm處開始,沿肱二頭肌外側(cè)向下至肘橫紋,再沿肘橫紋向內(nèi)側(cè)延伸,沿肱橈肌內(nèi)側(cè)繞向遠端延伸約3 cm。注意保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),縱形劈開肱二頭肌腱膜,將肱動脈、正中神經(jīng)等均拉向內(nèi)側(cè),將肱二頭肌拉向外側(cè),將肱肌沿肌纖維方向縱形避開后,可直視尺骨冠狀突骨塊及肘關(guān)節(jié)前方,將前臂墊高,使肘關(guān)節(jié)屈曲30°~45°,仔細探查后將冠狀突骨塊復(fù)位,直視下用克氏針臨時固定后,取合適的微型鋼板(天津正天,指掌骨鋼板2.0mm系統(tǒng))塑形后置于冠突上方,依次鉆孔擰入螺釘,拔除克氏針,再活動肘關(guān)節(jié),內(nèi)外翻應(yīng)力檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,當(dāng)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷嚴重時予以縫合或行錨釘重建。C臂透視確認冠突高度及鋼板螺釘位置,依次關(guān)閉切口。

    1.4 術(shù)后處理及療效評價

    術(shù)后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位石膏外固定2周后,更換肘關(guān)節(jié)可調(diào)支具繼續(xù)外固定4周,在術(shù)后2周更換可調(diào)支具后可在指導(dǎo)下逐步行肘關(guān)節(jié)適當(dāng)屈伸功能鍛煉,屈伸范圍循序漸進,術(shù)后1個月根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐步行肘關(guān)節(jié)主動屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉?;颊咝g(shù)后1、2、3、6、12個月定期復(fù)查X線了解骨折愈合情況,并根據(jù)骨折愈合情況及關(guān)節(jié)活動范圍指導(dǎo)其功能鍛煉。記錄術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量,觀察切口愈合、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥情況,根據(jù)末次隨訪時患者肘關(guān)節(jié)的運動功能、穩(wěn)定性、疼痛和日?;顒拥惹闆r,按照 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)[5]評定優(yōu)良率。

    2 結(jié)果

    本組獲隨訪10~23個月,平均15.7個月,手術(shù)時間54~94 min,平均65 min,末次隨訪,所有8例患者切口均一期愈合,骨折均獲得臨床愈合。未見神經(jīng)、血管損傷及肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎等并發(fā)癥。術(shù)后末次隨訪時患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動度為:伸 0°~ 30°,平均 12°;屈 120°~150°,平均131°。旋轉(zhuǎn)范圍為:旋前60°~75°,平均67°;旋后55°~82°,平均70°。末次隨訪時根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的運動功能、穩(wěn)定性、疼痛和日常活動等情況采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)評估手術(shù)療效:優(yōu)3例,良4例,中1例,優(yōu)良率87.5%。

    3 討論

    Hotchkiss[6]首次將肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征描述為肘關(guān)節(jié)的后脫位伴尺骨冠狀突和橈骨頭骨折,同時可能合并有內(nèi)側(cè)副韌帶、伸肌總腱止點撕脫等重要軟組織損傷。由于肘關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,加上其損傷機制復(fù)雜,故其治療上難度較大,而且術(shù)后并發(fā)癥多,以前并不受重視。近年來,隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展,人們對創(chuàng)傷后的治療及康復(fù)愿望也越來越高,如恐怖三聯(lián)征等復(fù)雜肘關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的治療也逐漸受到臨床和基礎(chǔ)研究的重視[7]。有學(xué)者表明[8],維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)包括骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)兩部分,典型的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征往往同時破壞肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu),導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定。因此,治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的基本原則是重新恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的兩個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心[9]。

    根據(jù)Heim提出的肘關(guān)節(jié)四柱理論[10],橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的主要骨性結(jié)構(gòu),具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)對抗外翻應(yīng)力及傳導(dǎo)負荷的作用。早期對于不能進行內(nèi)固定的橈骨頭粉碎性骨折大多行單純橈骨頭切除術(shù)[11],但不適用于肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的恐怖三聯(lián)征患者。有文獻報道稱[12],橈骨頭置換可以提

    圖1 A、B.受傷時肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片;C、D.手法復(fù)位后術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片;E、F.CT三維重建;G.CT平掃示肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨小頭粉碎性骨折、尺骨冠狀突骨折;H.采用肘關(guān)節(jié)前方入路微型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合Kocher入路橈骨頭置換治療,術(shù)中見復(fù)位固定后肱尺關(guān)節(jié)匹配良好;I、J.術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙及骨折復(fù)位良好,固定可靠,假體位置良好;K-N.術(shù)后1年患者右肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

    典型病例:患者,男,38歲,車禍傷致右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷,見圖1。供結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定,從而有利于肘關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復(fù),臨床效果較好。本組病例中橈骨頭骨折均為粉碎性,且其中3例合并肱橈關(guān)節(jié)脫位,無法通過內(nèi)固定治療獲得滿意的復(fù)位,故均采用人工橈骨頭置換。

    尺骨冠狀突既是前側(cè)柱,又是內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分,而且在尺骨冠狀突上附著肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊及肱肌起始部等維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[13,14]。有學(xué)者提出[15]肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時,冠狀突骨折塊往往較小,但不行手術(shù)固定將遺留嚴重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。常見的尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后方和前方入路[16,17],臨床上有眾多學(xué)者采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路[18],此入路常需要先游離尺神經(jīng)并向前牽開,行肱骨內(nèi)上髁截骨或剝離前臂屈肌群起點,剝離軟組織創(chuàng)傷大,復(fù)位困難,且固定不易。本組病例采用肘關(guān)節(jié)前方入路具有特殊優(yōu)勢,從肌間隙進入,軟組織損傷小,視野清晰,可充分直接顯露肘關(guān)節(jié)前部,有利于前方骨折的復(fù)位及堅強內(nèi)固定。常見的尺骨冠狀突骨折固定方法包括套索縫合、克氏針、鋼絲、空心螺釘、冠突內(nèi)側(cè)板、微型鋼板等[19]。李春江等[20]主張對骨折采用張力帶固定,但有不少學(xué)者認為單純地采用套索縫合、克氏針或鋼絲固定不牢,不足以對抗肱肌收縮的張力及肘關(guān)節(jié)伸直時后脫位趨勢的剪切力,不利于肘關(guān)節(jié)恢復(fù)的早期功能鍛煉,且有可能發(fā)生骨折再次移位。對于恐怖三聯(lián)征合并冠狀突骨折塊較大的患者,筆者采用微型鎖定鋼板可起到支撐作用,恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)前柱的解剖形態(tài),更符合生物力學(xué),固定可靠,利于骨質(zhì)愈合,可早期活動肘關(guān)節(jié),對預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、防止骨化性肌炎和早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能意義重大。

    筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)采用肘關(guān)節(jié)前方入路聯(lián)合外側(cè)Kocher入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時,具有暴露充分、損傷較小、便于穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)和有效修補軟組織損傷等優(yōu)點。對于粉碎的橈骨頭行人工假體置換,冠狀突骨折采用微型鋼板內(nèi)固定對抗剪切力恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu),再結(jié)合軟組織的修復(fù),重新恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的兩個穩(wěn)定結(jié)構(gòu),為早期恢復(fù)患者功能奠定了基礎(chǔ)。總之,采用肘前入路鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外側(cè)Kocher入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,具有術(shù)中顯露充分、固定可靠及手術(shù)時間短等優(yōu)勢,術(shù)后結(jié)合早期功能鍛煉,臨床療效滿意,可有效恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能。本研究尚存在一些不足,主要包括樣本量較少,且缺乏與其他手術(shù)方式的對照性研究和隨訪時間較短,尚需進一步深入研究。

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