嚴重多發(fā)傷患者長骨骨折內固定手術時機選擇

唐庭軒 鄧海*

時至今日，多發(fā)性創(chuàng)傷仍是人類健康的重要威脅之一，亦是1～45歲人群的首要死因。嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷是指由于損傷導致的傷及患者機體多臟器或多部位的創(chuàng)傷，繼而誘發(fā)嚴重的病理生理紊亂，此類患者具有較高的死亡風險，其死亡率要高于每個單獨傷的死亡率總和。WHO推測由于近年來戰(zhàn)爭、意外事故、暴力沖突的持續(xù)增加，嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生將不斷攀升。嚴重多發(fā)性傷患者伴發(fā)長骨骨折頗為常見，但對其最佳處理的方法及時機仍存較多爭議。對其認識也經歷了從延遲性內固定治療到早期完全治療(EarlyTotally Care,ETC)，再到損傷控制骨科治療（Damage Control Orthopedics,DCO）的階段。本文回顧了對手術最佳時機的認識及演變，簡要討論了嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者長骨骨折內固定手術時機這個充滿爭議的問題，以及以期為此類患者處理方法的抉擇提供幫助[1]。

1 延遲性內固定治療

嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者伴發(fā)的長骨骨折常規(guī)處理包括：石膏（夾板）固定、骨牽引治療、外固定架治療、接骨板或髓內釘的內固定治療。在20世紀60年代，由于心、肺功能的圍手術期支持措施尚未建立，對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的長骨骨折進行早期內固定治療常伴隨著較高的死亡率（＞50%），主要問題是早期內固定引發(fā)的脂肪栓塞導致的呼吸功能衰竭。當時對此類患者長骨骨折的早期標準處理手段是石膏（夾板）固定或骨牽引。Küntscher[2]于1967年提出了著名的骨折髓內固定三原則：當存在脂肪栓塞高風險時不推薦骨折的髓內固定；伴嚴重軟組織挫傷或存在多發(fā)骨折的患者應多加關注；不推薦在嚴重創(chuàng)傷后早期行骨折內固定治療。確定性的內固定手術治療一般要等患者的脂肪栓塞的風險解除，以及心、肺功能穩(wěn)定和凝血功能恢復后，常需要延遲至傷后的2周左右才能施行[2]。

由于早期未采用堅強的固定，導致該類患者被迫長時間臥床，無法早期開展功能鍛煉或物理治療，從而帶來了胃腸道瘀血、消化功能障礙、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡、肌肉廢用性萎縮、關節(jié)僵硬等諸多的局部或全身問題。Seibel等[3]研究者的臨床觀察提示該類患者的ICU住院、院內感染的發(fā)生率、全面康復的時間延長與骨折延遲固定之間存在正相關。Pape等[4]研究者的臨床觀察提示嚴重多發(fā)性傷患者ARDS、MOF等嚴重全身并發(fā)癥的發(fā)生與長骨折內固定手術時機密切相關。

2 早期完全治療（ETC）

隨著麻醉學和重癥醫(yī)學的飛速進展，以及對延遲固定帶來的諸多問題的反思，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生開展了一系列的針對性的臨床觀察研究。例如，Goris等[5]研究者于1982年觀察了傷后早期與延期骨折內固定治療對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴股骨骨折患者療效的對比研究，顯示早期堅強的髓內固定并不會導致患者 ARDS發(fā)生率上升，并極大地提高了患者的整體預后。Bone等[6]研究者通過前瞻性臨床對比研究也肯定了多發(fā)傷患者早期骨折內固定的諸多優(yōu)勢。Nahm等[7]研究者的臨床研究報告提示，83例伴股骨骨折的多發(fā)傷患者，隨機接受早期內固定或骨牽引治療，其中骨牽引和延期內固定組的患者 ARDS伴發(fā)率較高，而早期內固定組患者死亡率較低、住院時長較短。這些臨床研究報告改變了對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴長骨骨折患者的內固定治療時機選擇的固有觀點，促使對該類患者的治療模式在20世紀80年代中期后發(fā)生根本性的轉變，提出了一種新的處理策略，既早期完全治療(EarlyTotally Care,ETC)，建議患者更早地接受堅強的內固定手術治療，平均骨牽引時間由9～14 d減少至1～2 d，以期減少由于延遲固定帶來的諸多問題[2]。

嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者伴長骨折的ETC治療成為當時流行的處理方式，并得到廣泛應用。患者得以術后早活動、早出院，避免延遲固定帶來的諸多并發(fā)癥。但隨后ETC的益處被過度夸大，部分醫(yī)師對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者伴長骨折的實施早期甚至超早期的ETC治療，導致又出現了新問題。對部分伴有嚴重胸、腹部外傷或腦外傷的患者早期行長骨內固定手術，加重了其病理生理紊亂。研究提示，對該類患者傷后24 h內行內固定手術，會大大增加死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[8]。Reynolds等[9]研究者回顧性分析采用髓內釘治療105例嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者伴股骨骨折患者的數據，結果顯示損傷嚴重程度(ISS)＜18分，早期髓內固定患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低；而對于 ISS＞18分的患者,早期的內固定手術與肺部并發(fā)癥的發(fā)生及患者的預后不良密切相關,對該類患者的ETC處理提出質疑?；仡櫫嗽缙诓糠种С諩TC治療的臨床研究資料發(fā)現，這些研究中所觀察的病例多為ISS評分較低的多發(fā)傷患者。Morshed等[10]研究者于回顧性分析了美國國家創(chuàng)傷數據庫收錄的3069例嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴長骨骨折患者的資料。研究提示，傷后早期（12h內）實施確定性內固定術與延遲固定（＞12 h）處理相比，患者的死亡率更高；傷后第2～4d不適合骨折的確定性內固定處理；而傷后第5～10 d被認為是內固定手術合適窗口。隨著對嚴重創(chuàng)傷后的病理生理紊亂更加深入的理解，逐步認識到，早期ETC處理會加重患者已存在的病理生理紊亂，其益處會被手術打擊及大量失血引發(fā)的生理功能紊亂所抵消,從而再次引發(fā)了對嚴重多發(fā)傷患者骨折固定術手術時機選擇的進一步思考[1]。

3 損傷控制性骨科治療(DCO)

多發(fā)性發(fā)創(chuàng)傷患者因創(chuàng)傷引起的凝血功能、免疫炎性紊亂反應（早期出現SIRS，同時或隨后出現CARS），過度的炎癥誘發(fā)機體出現急性的多臟器功能紊亂，嚴重時可導致傷后早期患者的死亡，一般將這種最初的創(chuàng)傷稱為“第一次打擊”。當“一次打擊”程度較輕時，機體通過自身調節(jié)可恢復穩(wěn)態(tài)，少有出現器官功能紊亂的不良后果。而在治療過程中早期手術等有創(chuàng)性外科處理將可能誘發(fā)的免疫炎性反應再度激活，加重患者病理生理的紊亂，從而導致多臟器功能障礙，故常將隨后的外科處理稱為“第二次打擊”[11,12]。外科處理對嚴重多發(fā)傷患者生理儲備的影響主要取決于外科干擾的類型和時機。對已存在肺挫傷或多根肋骨骨折的呼吸系統(tǒng)來說，早期外科處理帶來的脂肪栓子或低氧血癥可能會進一步惡化其狀況。正是基于對多發(fā)性創(chuàng)傷病理生理紊亂的演進規(guī)律的深入認識，發(fā)展了針對嚴重創(chuàng)傷患者的全新救治理念“損傷控制外科”(Ddamage Ccontrol Ssurgery，DCS)[13]。DCS主要是指針對嚴重創(chuàng)傷患者的一種先進治療方法，其由多步驟處理構成，主要目標是力爭在進行確定性手術前，盡量糾正或避免致死性三聯(lián)征（低體溫，酸中毒和凝血障礙）對傷后機體的影響。具體分為以下3個階段：快速有效的控制損傷，使用簡單、迅速的方法控制危及生命的出血和感染；ICU復蘇，患者轉送ICU進行全面復蘇處理，以初步糾正嚴重紊亂的生理狀況；患者生理狀況基本穩(wěn)定后再次轉回手術室施行最終的確定性手術。損傷控制外科理念最早應用于腹部創(chuàng)傷[14]。20世紀90年代中后期，創(chuàng)傷外科及骨科醫(yī)生迅速借鑒損傷控制的理念將之用于嚴重多發(fā)傷伴長骨骨折患者的處理，并將此方法稱為損傷控制骨科（DCO）[2]。

從ETC到DCO的轉變源于對嚴重多發(fā)傷并長骨骨折患者傷后病理生理變化及免疫紊亂機制理解的深入。這是對“救命為先，有限損傷”這一經典救治原則的擴展，是對多發(fā)創(chuàng)傷患者固有手術方式和時機的不斷改進和演化，以期減輕對患者全身病理生理狀況的影響，減少并發(fā)癥，提高預后[2]。DCO主要包含4個階段：創(chuàng)傷急救期：以挽救生命的核心處理為主，包括初級和高級創(chuàng)傷生命支持。簡化手術期：以簡單有效的處理核心目的是控制出血和污染，對骨折或軟組織損傷進行臨時的固定處理，盡量減少手術處理對患者紊亂的病理生理狀況的影響。復蘇期：密切監(jiān)護及處理，迅速穩(wěn)定患者的病理生理狀況。確定性手術期：采取確定性的內固定治療來處理骨折。這種創(chuàng)新性的臨床實踐操作將嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴長骨骨折患者的生存率顯著提高[1,2]。

DCO策略早期最常用的方法是外固定，其具備操作簡單，失血少，有助于傷后患者護理的特點；其與夾板固定相比，能方便觀察傷處軟組織病變；其與牽引相比，更方便患者移動，有利于患者早期活動，改善肺廓清[15]。Scalea等[16]研究者觀察了43名嚴重多發(fā)傷伴股骨骨折的患者實施DCO治療的效果。其中46%的患者伴腦外傷，65%的患者伴血流動力學不穩(wěn)。通過早期外固定處理，待患者全身狀況穩(wěn)定后再予換置內固定，研究顯示患者的生存率非常理想，且并發(fā)癥發(fā)生率低。Taeger等[17]研究者所做的關于嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴長骨骨折患者的ETC和DCO治療對比的前瞻性研究，獲得了類似的結論。研究共納入1 070例患者，研究提示，DCO組的術中出血量較ETC組顯著減少，且死亡率也顯著降低。關于術后感染及肺部并發(fā)癥的問題，研究結果提示早期外固定再換置內固定并不增加感染風險[18]；Pape等研究者的臨床觀察提示嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴有股骨骨折的患者（這些患者發(fā)生多臟器功衰的風險高）早期采取外固定處理，肺部并發(fā)癥發(fā)生率將更低[4]。Pape等研究者還觀察了4 314例嚴重多發(fā)傷患者的外固定手術時機與 MODS發(fā)生率間的關系，研究提示，傷后6～8 d手術的患者 MODS的發(fā)生率低，MODS主要發(fā)生于那些傷后 2～ 4 d行手術的患者（＜0.0001）[8]。需要強調的是，等待的時間并不是越長越好，Harwood等[19]研究者的分析提示最好不超過15 d，因為2周后感染發(fā)生率又會明顯升高。

4 如何選擇ETC或DCO

近來越來越多的臨床研究提示，對于嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷伴長骨骨折的患者不論是ETC或DCO都應被認為是標準的處理策略，關于某個具體患者選擇何種處理，應根據創(chuàng)傷嚴重度和患者的病理生理狀況決定[1]。多發(fā)傷患者通常根據基本或高級創(chuàng)傷生命支持指南標準，或采用損傷嚴重度評分（ISS)或新?lián)p傷嚴重度評分系統(tǒng)進行風險評估[20,21]。

對于沒有危險生命的損傷，血流動力學穩(wěn)定，未使用血管活性藥物，無低灌注及凝血功能障礙，無酸中毒等穩(wěn)定型的多發(fā)傷患者，ETC治療者作為首要推薦。特別是近年來ERAS (Enhanced Recovery After Surgery,加速康復外科)理念的提出，為爭取實現更小創(chuàng)傷、更好療效、更快康復的目標，可結合ETC及ERAS理念，可試行24h內微創(chuàng)個性化的早期手術治療。例如，部分全身情況穩(wěn)定的伴髖部骨折的多發(fā)傷患者早期經皮髓內固定[22,23]。

對于不穩(wěn)定型和危重型的多發(fā)性創(chuàng)傷患者多推薦實施DCO處理。建議早期采用臨時外固定，等生理狀況穩(wěn)定后再換置堅強內固定治療[2]。當然，對于四肢長管骨骨折的DCO策略，到底是選擇外固定還是內固定處理，除了需考慮患者的全身狀況，也要結合患者局部的傷情（如：血管、肌腱或軟組織損傷）的情況綜合分析[24,25]。

對于哪些“臨界型”的多發(fā)性創(chuàng)傷患者到底是適用于ETC還是DCO，目前仍存較大的爭議。“臨界型”主要指該類患者在術前病情尚處穩(wěn)定，但手術可能會導致其突然惡化甚至發(fā)生 MODS或死亡。在臨界型患者中，如果存在表1中列出的任何一條不利因素，都建議患者實施 DCO治療（見表1）[22]。對于那些ISS評分（＞20）的臨界型患者，也建議實施DCO治療，因為高ISS評分（＞16）與患者的死亡率成正相關。另外，如果預計“臨界型”患者的確定性內固定手術將會耗時較長，也推薦實施DCO治療，因為手術時較長的機械通氣時間（＞6h）將大為增加患者術后MODS發(fā)生率及死亡率[22]。

表1 “臨界型”多發(fā)性創(chuàng)傷患者適用DCO治療入選標準（符合任意1條）[26]

近年來檢測炎癥介質，如IL-6、IL-10、HLA-DR的水平，有助于預估外科手術對嚴重多發(fā)傷患者"二次打擊"后機體狀況的可能紊亂程度，也有助于我們對此類患者治療方法的抉擇。IL-6目前被認為是較為敏感的預后指標，早期高水平的IL-6與術后MODS發(fā)生率密切相關，因此在許多創(chuàng)傷中心，嚴重創(chuàng)傷患者傷后IL-6的檢測已成為常規(guī)[27]。

5 總結

因嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷長骨骨折患者的傷情差異大，很難將其治療模式統(tǒng)一，對其治療應全面評估損傷嚴重度及病理生理紊亂狀況，及當時或當地的醫(yī)療衛(wèi)生條件等多因素后再行抉擇。依患者情況將其初步劃分為“穩(wěn)定型”、“臨界型”及“不穩(wěn)定型”對選擇ETC或DCO處理是極有幫助的，“穩(wěn)定型”及“不穩(wěn)定型”患者的處理目前已基本達到共識，但對于“臨界型”患者究竟選用ETC還是DCO目前仍存爭議，尚需更多的研究。