糖尿病患者如何預(yù)防心肌梗死的再發(fā)？

伍漢文

編者按2006年歲末的一天，著名相聲大師、表演藝術(shù)家、中國新相聲的代表人物馬季老師在北京辭世。享年72歲。據(jù)介紹，身患糖尿病的馬老18年前就曾發(fā)生過心肌梗死，所幸搶救及時(shí)，恢復(fù)良好。2006年3月本刊采訪了馬老，如今，他詼諧幽默的言語猶在耳邊，慈祥和藹的笑容還留在我們的封面上。其人卻已駕鶴西去。馬老的突然辭世，讓無數(shù)喜愛他的觀眾悲痛不已。曾把歡笑送進(jìn)千家萬戶的馬老，作為快樂的使者，留給我們的是寶貴的精神財(cái)富，我們相信馬老的藝術(shù)生命是永恒的!同時(shí)，他的離去也留給我們一個(gè)課題——

糖尿病患者容易發(fā)生心肌梗死，心肌梗死發(fā)作可以導(dǎo)致迅速死亡，亦可因及時(shí)治療而恢復(fù)?；謴?fù)之后，冠狀動(dòng)脈硬化的病變?nèi)匀淮嬖?，糖尿病所造成的多種不利因素仍可能使冠狀動(dòng)脈再次梗死缺血，故心肌梗死再發(fā)是可能的，而且再發(fā)時(shí)死亡率很高。那么，應(yīng)該如何預(yù)防糖尿病患者心肌梗死再發(fā)呢?

消除血液黏稠濃縮血液黏稠濃縮時(shí)運(yùn)行緩慢，血管容易梗塞。造成血液黏稠濃縮有許多因素：

①血糖濃度高是最常見的因素。如飲食沒有節(jié)制、輸注葡萄糖液、糖尿病治療不恰當(dāng)或終止都會(huì)使血糖顯著升高。故合理和有效地治療糖尿病是關(guān)鍵，必須把血糖控制在正?；蚪咏５乃?。另一方面又不能過猛使用降糖藥而誘發(fā)低血糖，低血糖時(shí)可發(fā)生低血壓，使冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)欠佳，亦誘發(fā)心肌梗死。因此要經(jīng)常檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整治療。②血糖高可致尿中排出的糖和水分增多，故血液有缺水和濃縮傾向。血液濃縮如造成口渴與多飲等代償作用，可使缺水得以緩解。但是老年人的神經(jīng)系統(tǒng)比較遲鈍，其口渴中樞不敏感，雖失水而無口渴及飲水要求，于是失水及血液濃縮黏稠加重。另一種情況是患者嫌口渴多飲造成夜尿頻繁，影響睡眠，于是自動(dòng)控制喝水量，渴而不飲，致血液濃縮黏稠不斷發(fā)展，也極易誘發(fā)心肌梗死。故適當(dāng)飲水是必要的。③高脂血癥，包括高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥，不但易引發(fā)動(dòng)脈硬化、影響胰島素作用和脂毒性作用，而且也是增加血液黏稠度的因素。為消除這一不利因素應(yīng)注意三點(diǎn)：第一是減肥。肥胖患者身體儲(chǔ)藏脂肪多，其脂肪的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)必增多，故高脂血癥是常見的。減肥的要領(lǐng)是控制食量、適當(dāng)體力活動(dòng)(不作劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng))。如無禁忌證可給服二甲雙胍。其二是避免高脂飲食。高脂飲食后會(huì)升高血脂，尤其是在晚餐或夜宵時(shí)進(jìn)食大量脂肪的危害性最大。身體在晚間分泌促進(jìn)脂肪堆積因子，故豐盛的晚餐或夜宵最易發(fā)胖。其三是服降脂藥物，如他汀類、貝特類、菸酸類藥物，使血脂下降至安全水平。④高尿酸血癥也是不利因素，會(huì)損壞血管壁和參與血液黏稠濃縮。應(yīng)通過飲食調(diào)理和降尿酸藥使之正常。

控制血壓高血壓時(shí)左心室負(fù)荷加重，需要增強(qiáng)心肌收縮方能克服外周血循環(huán)的阻力。這就要求心肌費(fèi)更多的功及要求冠狀動(dòng)脈提供更多的血液供應(yīng)。若不能滿足心肌供血就易發(fā)生心肌梗死，故糖尿病患者應(yīng)積極控制血壓。另外，急跑、負(fù)重、用力解大便、驚恐、憤怒、工作負(fù)擔(dān)過重、勞累而得不到休息、奮力爬山等都可能引起高血壓，應(yīng)避免。

避免血管痙攣①硝酸甘油、硝酸異山梨酯等可治心絞痛，解除冠狀動(dòng)脈痙攣。中藥用丹參滴丸、冠心蘇合丸等。②少量飲低度數(shù)酒可擴(kuò)張血管，但長(zhǎng)期酗酒對(duì)肝、腦有損。③禁止吸煙。④注意保持良好心態(tài)。

抗血小板藥減少血小板凝集可避免心肌梗死和腦卒中的再次發(fā)生，常用藥如小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、噻氯匹啶等，如無禁忌證可長(zhǎng)期應(yīng)用。

消除嚴(yán)重的有癥狀心律失常用低劑量維持量的胺碘酮可消除嚴(yán)重心律失常，長(zhǎng)期用含碘藥可能發(fā)生甲狀腺功能異常，故應(yīng)定期復(fù)查。

抗凝治療如有深靜脈血栓、肺栓塞、左心室附壁血栓、心房顫動(dòng)、腦血管栓塞等情況，可在用阿司匹林的同時(shí)使用華法林抗凝，但需經(jīng)常監(jiān)測(cè)凝血試驗(yàn)指標(biāo)。

改善心肌代謝①補(bǔ)充各種維生素：其中必須包括維生素B族和維生素C，每日小劑量口服。②口服肌苷。③口服嗎多明，可擴(kuò)張血管平滑肌，促進(jìn)冠狀動(dòng)肌側(cè)支循環(huán)，減少心肌耗氧，用以治療心絞痛、高血壓性心臟病、心肌梗死及慢性冠狀動(dòng)脈功能不全。④東維力(肉堿、左卡尼汀口服液)可為心臟提供能量，改善心肌缺血，降低心肌梗死死亡率，且能改善高脂血癥，提高胰島素敏感性，有利于糖尿病的治療。

考慮是否需要作介入(安裝冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架)或手術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋)治療第一次心肌梗死發(fā)作4周以后，病情穩(wěn)定，在初步了解心肌缺血和心功能受損情況后可作冠狀動(dòng)脈造影檢查。檢查可觀察到哪一支動(dòng)脈有梗死，其梗死的長(zhǎng)度與程度如何，看是否需要安裝支架或搭橋手術(shù)。單支動(dòng)脈較簡(jiǎn)單的梗死可選擇支架，多支動(dòng)脈或復(fù)雜的梗死更多考慮搭橋。糖尿病患者容易發(fā)生復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈梗死，故風(fēng)險(xiǎn)更大。

癥狀是一項(xiàng)重要的決定因素。如有心絞痛說明冠狀動(dòng)脈血流欠通暢，如有胸悶呼吸困難則說明冠心病已導(dǎo)致心功能欠佳。若不采取更有效的治療，例如裝支架或搭橋，則可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，心肌梗死再發(fā)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師檢查和治療。

(編輯／鐘卉)