走出心血管病用藥誤區(qū)（上）

盲目給藥、主次不清

有一些醫(yī)生或患者，用藥缺乏目標，或?qū)⒋笮∧繕说怪?，如?/p>

⑴不以循證醫(yī)學指南選藥，反而根據(jù)教科書、基礎研究或個人經(jīng)驗，使用一些尚未公認或過時的療法。值得注意的是，循證醫(yī)學指南均來源于大量最高級別的隨機對照臨床試驗（RCT）的可靠結(jié)果，而且經(jīng)過多個大規(guī)模RCT反復證實，故個體經(jīng)驗無論在量還是質(zhì)方面均無法與循證證據(jù)抗衡。所以必須把握好方向性，由此引發(fā)出了另一個問題：

⑵因為缺乏目標與方向，所以也缺乏臨床治療的準入機制。只道聽途說或看到個案報道，未按GCP等法規(guī)要求就大膽使用新藥或新療法，給患者強加了不該承擔的生命與健康風險。因此，臨床決策更應強調(diào)GCP原則。各醫(yī)院應加強建設高水平的“兩會”，即學術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC），所有的新技術(shù)、新療法、新試驗均應通過“兩會”的審評與監(jiān)控。

“假病給真藥”、“真病給假藥”

⑴診斷不正確。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上并發(fā)室性早搏或心房纖顫，并無動態(tài)心肌缺血的可靠證據(jù)，若為老年人動輒就扣上“冠心病”帽子，且大動干戈，大量使用所謂的“擴冠、抗心肌缺血”藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來巨大精神及經(jīng)濟負擔。

⑵病情評估不準確。未能客觀評價與判定病人的高、中、低危險性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易導致對低危者治療過度或高危者用藥不足。

⑶所選藥物品種缺乏循證證據(jù)支持。不按最新臨床指南選藥，一直沿用自己所熟悉而現(xiàn)在不多用的老藥。

⑷用藥針對性不強。如高血壓左心室肥厚、并發(fā)陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護靶器官及二級預防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。此時應用有多項適應癥的A－CEI類藥物，可達到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿，以及發(fā)揮對冠心病的二級預防作用。有人認為單用A-CEI不如復方降壓片效果好，可以合用小劑量利尿劑等其他降壓藥，從而自己配制一個最適合具體病情的以A-CEI為基礎的合理的復方治療方案。

片面用藥、配伍不當，治療效率低下

譬如，上述新降壓藥A-CEI或長效鈣拮抗劑（CCB），因半衰期較長，剛用藥幾天尚未等療效充分展現(xiàn)，就草率換藥；或未能合理配伍。

尤應強調(diào)的是，患者并發(fā)多器官損害時，更應選用強適應癥藥物，才能既降低血壓，又有效保護靶器官。提高用藥的綜合性效率是關鍵。

目前對“三高”病應注意以下高效達標問題：（1）首先使中間指標達到理想水平，如血脂、血糖、血壓等主要指標盡快達標；（2）時刻牢記最高（預后）目標為延長生命、改善生活質(zhì)量；（3）有效保護靶器官貫穿用藥全過程。因此，應提倡選藥合適、使用及時、劑量適當、一藥多效。

用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動態(tài)、不能及時適應病情的快速多變

尤其在臨床上出現(xiàn)治療矛盾時更顯突出。譬如，急性心梗伴心源性休克時，若無導管介入PCI條件，應爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過低時溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內(nèi)，故此時首先應使用大量多巴胺或間羥胺將平均動脈壓升至60～70mmHg以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓后血管開通、血壓回升，但有時因梗死面積過大，仍可存在較頑固的心力衰竭。此時主要矛盾轉(zhuǎn)化為強化處理左心室泵衰竭，即用大量升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置等。如同時并發(fā)低血容量或電解質(zhì)紊亂時，應抓主要矛盾兼顧一般，即合理地一邊補液、一邊利尿，減輕心臟負荷。若任一環(huán)節(jié)未能動態(tài)及時調(diào)整到位，會錯過寶貴機會。

假設患者因心衰嚴重或合并肺栓塞，同時出現(xiàn)了較嚴重的低氧血癥（譬如動脈血氧分壓小于50～60mmHg），若鼻導管或面罩吸氧療效不佳時并且嚴重缺氧，還可能導致血壓降低、血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定。此時迅速糾正低氧血癥成主要矛盾，需及時合用呼吸機輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。

當渡過上述循環(huán)及呼吸衰竭難關后，可重點調(diào)整口服藥物，逐漸增量至目標水平，個性化摸索一個長期維持用藥方案。同時漸減靜脈用藥，直至停用。這種與時俱進、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動態(tài)化與個性化的合理用藥思路。

然而在實際中，往往在幾個環(huán)節(jié)上銜接不好。如某些人擔心“人工輔助呼吸可能會增加胸腔內(nèi)壓力，繼而影響心輸出量”，故未及時應用呼吸機，可能會造成低氧血癥進行性惡化，從而坐失良機。有人擔心“靜脈與口服藥物同時應用，會產(chǎn)生藥物疊加作用”，故在開始“滴定”治療時，不合用任何口服藥物，因而不能盡快達標、平穩(wěn)維效，在靜滴與口服藥物過渡之間，存在著缺口，使療效大起大落，甚至反復無常。