如何開展特種設備的事故技術鑒定工作

鄭春發(fā)　柳秉康

隨著電梯、起重機械等特種設備使用量日益增多，特種設備相關的各類事故也隨之增加。為了能查明事故發(fā)生的原因，事故調查組往往委托特種設備監(jiān)督檢驗機構對事故的原因從技術上進行查找，以便事故調查組能嚴格按照事故“四不放過”的原則處理事故。因此，搞好特種設備的事故技術鑒定工作，是協(xié)助事故調查組做出正確處理的關鍵。為此，本文將結合實例探討如何開展事故技術鑒定工作。

一、概述

事故技術鑒定是一門技術。事故的發(fā)生、發(fā)展過程是比較短暫的，事故現(xiàn)場也常常容易遭到各種干擾和破壞，這給事故調查帶來了較大的難度。但只要掌握了正確的事故調查技術，按照事故調查的要求、程度和方法，堅持實事求是，重證據(jù)、重調查研究，力求從事故發(fā)生發(fā)展的本來面目去認識，避免判斷上的錯誤，就一定可以將事故調查清楚。

事故技術鑒定是掌握整個發(fā)生事故過程、原因的重要工作，它根據(jù)現(xiàn)場勘察、科學分析、排查驗證等從技術角度來查找造成事故的直接原因和主要原因，并撰寫事故技術鑒定報告。從技術角度調查分析事故發(fā)生的直接原因就是分別對物和人的因素進行深入，細致的追蹤，弄清事故發(fā)生的起因物或致害物，弄清在人和物方面所有的事故因素，明確它們的相互關系和所占的重要程度，從中確定造成該起事故的直接原因和主要原因。

事故間接原因的調查就是調查分析導致人的不安全行為、物的不安全以及人、物、環(huán)境的失配得以產生的原因，弄清為什么產生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒能在事故前采取措施預防事故的發(fā)生。

二、事故技術鑒定應遵循的原則和要求

事故技術鑒定應遵循的原則是：客觀公正、科學求實、嚴謹扎實、 證據(jù)充分。即事故技術鑒定人員在進行事故調查期間應排除外部干擾，始終本著客觀公正的態(tài)度，實事求是進行現(xiàn)場勘察和排查工作、充分利用科學的手段、方法和儀器對產生事故可能的各種原因進行分析和逐一排查，去偽存真，在勘察過程中應嚴謹扎實，對導致事故發(fā)生的直接原因和主要原因應有充分的證據(jù)或論據(jù)給予支持。

事故技術鑒定調查要求是：及時、全面、細致和客觀。

及時：事故現(xiàn)場勘察是時間性很強的工作，在事故發(fā)生之后，應盡量及時趕赴現(xiàn)場進行勘察，掌握第一手資料。若不及時，事故現(xiàn)場就會由于環(huán)境的變化或人為的原因而遭到破壞，有的當事人為了逃避自身責任，經(jīng)常對事故的經(jīng)過避重就輕，甚至歪曲了原來的事實，這將會給取證和確定事故性質帶來困難。

全面：首先應對可能造成事故的原因采用科學的方法進行排查，如用事故樹分析法（FTA）將可能造成該次事故的原因盡量列出，以便在現(xiàn)場勘察中避免遺漏造成事故因素的取證，然后在事故現(xiàn)場勘察，應注意每一個角落和每一個細節(jié)，盡量收集數(shù)據(jù)，全面占有材料，以便為分析事故原因，提供充分的證據(jù)。

細致：現(xiàn)場勘查一定要細致，不但在注意那些明顯的破壞情況，還應仔細觀察，認真分析，盡量找出隱蔽的細枝末節(jié)，有時正是那些不引人注目的“小事”是解開事故之謎的鑰匙。

客觀：在現(xiàn)場勘察時，須本著實事求是的精神進行調查研究，按照事物的本來面目去認識事物，及時排除那些“偽裝”的現(xiàn)場材料。

如某一建筑工地的施工升降機，該施工升降機為雙罐籠、帶對重。因罐籠常發(fā)生溜罐故障，電工就對其進行維修，在維修期間，突然發(fā)生對重下滑撞擊電工致死。當剛開始聽事故單位陳述事故經(jīng)過和了解部分現(xiàn)場人員時，都說是電工在井架內側調整鋼絲繩，而且還帶我們到事故現(xiàn)場看板手等工具放在那里，電工的位置大概在那里，但我們仔細勘察了現(xiàn)場，并了解了電工死亡時受傷部位和倒在罐籠頂?shù)奈恢?，最后再仔細查閱了筆錄，當事人曾在筆錄中說到“電工曾喊不要開機”，經(jīng)過我們仔細勘察，認為事實上電工是在罐籠頂部俯身探頭在井架內調整鋼絲繩，因為沒有懸掛“正在維修，請勿開機”的警示牌，另一罐籠的工人沒有看到有人在井架上部檢修，便開另一臺機準備將水泥運到樓頂，以致該罐籠的對重向下運動，將正探頭檢修的電工撞擊。

三、事故技術鑒定工作程序

受理事故技術鑒定委托后，就啟動了事故技術鑒定工作流程，其工作程序如圖1（事故鑒定工作流程圖）所示。程序包括合同評審、組成事故調查組，鑒定前工作準備、進行現(xiàn)場勘察，人員調查詢問、事故原因分析排查、模擬試驗，以及收集各種物證、人證、事故事實材料（包括人員、作業(yè)環(huán)境、設備、管理、事故過程材料）、編寫事故技術鑒定報告、出具事故技術鑒定報告等?，F(xiàn)以某賓館發(fā)生的層門處人員高處墜落死亡事故為例來闡述事故技術鑒定的工作程序。

1、業(yè)務受理

當收到委托鑒定函時，業(yè)務受理人需與委托單位填寫委托鑒定協(xié)議的意向書，其中詳細注明委托方的單位、聯(lián)系人、聯(lián)系方式；鑒定的樣品名稱、規(guī)格型號；鑒定項目（內容）、地點；鑒定所需費用等信息。在業(yè)務受理時，受理人員應盡量向委托單位了解事故的大概情況以及委托鑒定的主要內容，初步確定是否受理，若受理應初步確定項目負責人。

2、合同評審

在明確委托鑒定意向后，項目負責人應進行評估，必要時可到現(xiàn)場初步勘查。合同評審的關鍵是對本單位現(xiàn)有能力是否滿足這項委托業(yè)務，是否要增添檢測儀器設備，是否要聘請外單位專家等進行評審或部分項目委托其它專業(yè)部門鑒定，如鋼絲繩的破斷拉力測試、材料力學特性測試等。若合同評審通過，應正式確定項目負責人并成立事故技術鑒定小組。

3、人員組織

合同評審通過后，應即時成立事故技術鑒定小組，小組應根據(jù)事故大概抽類型抽調有關的技術人員或專家，如對該起高處墜落事故，據(jù)初步了解是電梯在運行過程中突然停梯，乘客被困在轎廂內，自救逃生時，從7層樓層的層門處摔落到底坑致死。由于該起事故是由于電梯突然停梯引發(fā)的事故，因此小組成員必須有1 名電梯檢驗師，該起事故調組最后確定由1 名高級檢驗師和2 名電梯檢驗師組成。

4、鑒定前工作準備

“工欲善其事，必須利其器”，做好鑒定前工作準備是事故調查過程中不可忽視的步驟，是使在事故調查過程中盡量做到胸中有數(shù)、有條不紊地進行現(xiàn)場勘察、排查和驗證工作。鑒定前工作準備的內容有：根據(jù)初步了解到的事故經(jīng)過，收集有關特種設備的信息和資料；收集有關的法律法規(guī)標準；利用事故樹分析法對可能造成該事故的原因作初步的分析，以便準備好現(xiàn)場勘察檢測用的工器具；初步擬定現(xiàn)場勘察步驟和排查驗證方法等。

5、現(xiàn)場勘察

（1） 事故事實材料搜集。事故鑒定小組進入事故現(xiàn)場時，應盡快搜集當事人口述材料，然后認真考證其真實性。材料的收集，應包括事故發(fā)生的單位、地點、時間、受害人和當事者的情況；應進一步了解事故發(fā)生經(jīng)過，包括事故發(fā)生前設備、設施等性能和質量狀況；關于環(huán)境方面的情況，如照明、溫度、濕度、通風、聲響等，以及防護措施情況；不能放過任何其他有可能與事故相關的細節(jié)或因素。

首先應查閱事故調查組做的當事人的詢問筆錄，但由于專業(yè)知識問題，原先由事故調查組做的詢問筆錄可能存在遺漏之處或詢問的人員范圍不夠，有必要配合事故調查組重新對事故當事人補做詢問筆錄或須全面尋訪當事人或現(xiàn)場相關人員，以全面了解事故的時間、地點、經(jīng)過、現(xiàn)象、后果。

第二進行現(xiàn)場觀察，現(xiàn)場觀察先不進入現(xiàn)場內部，只對現(xiàn)場周圍作概貌觀察，了解事故設備或建筑物破壞的大致情況，搞清危險物品的位置，數(shù)量及狀態(tài)等，然后根據(jù)現(xiàn)場詢問和觀察的情況，重新對原擬定的勘察步驟和方法進行修訂，提出適宜的勘查順序及注意事項。

對于該起事故，我們調閱了詢問筆錄，同時查看了出事時轎廂內錄相，調閱了電梯運行、維護保養(yǎng)記錄，配合事故調查組重新對電梯管理人員和維修人員做了補充筆錄。了解到該起事故經(jīng)過為：2005年7月8日有175名參加中考的學生入住賓館，分住在賓館四樓、五樓、六樓和九樓。上午11時10分向下運行電梯突然在8樓與7樓之間停梯，被困的乘員開始頻繁地按轎廂內警鈴及通話按鈕，報警求救，因無人應答，轎廂內乘員開始掰轎廂門和層門，經(jīng)過多次嘗試，終于掰開了轎廂門和七樓層門，11時22分，另一名女乘客試圖采用前名乘客逃離出轎廂的方法，結果從七樓樓層地板與轎廂踢腳板之間，從七樓樓層摔落到底坑，經(jīng)搶救無效死亡。

從事故經(jīng)過了解到，造成該起事故設備因素是由于電梯突然停梯人員被困，而造成電梯突然停梯可能因素是多方面的，我們用檢查表法對可能造成電梯突然停梯原因進行列表。

（2）現(xiàn)場勘察和物證收集。對損壞的物體、部件、碎片、殘留物，致害物的位置等，均應貼上標簽、注明時間、地點、管理者，所有物體應保持原樣，不準沖洗擦拭；對健康有害的物品，應采取不損壞原始證據(jù)的安全保護措施。

進入事故現(xiàn)場內進行詳盡調查，將事故現(xiàn)場拍成方位照片、全貌照片和細節(jié)照片，記錄下事故現(xiàn)場的原始狀態(tài)逐個研究事故現(xiàn)場內各個物體在事故前后的位置變化，物體之間的層次關系和相互作用關系，物體在事故中受到破壞的程度和說明這種程度的痕跡；對于具有物證價值的痕跡物品，要進行實地測量和拍照，研究它們與事故發(fā)展的聯(lián)系；對于某些有特殊意義的物品，殘骸和碎片，要進行編號、制圖和稱量，必要時還要選取樣品，進行化學或金相分析。

根據(jù)事故類別和規(guī)模以及調查工作的需要，繪出事故調查分析所必須了解的信息示意圖，如建筑物平面圖、剖面圖。事故現(xiàn)場涉及范圍圖，設備或工、器具構造簡圖、流程圖，受害者位置圖，事故狀態(tài)下人員位置及疏散（活動）圖，破壞物立體圖或展開圖等。

在現(xiàn)場勘察過程中應嚴格做好原始記錄，保持原始記錄的及時，真實、齊全、清晰、明了，觀察檢測結果、數(shù)據(jù)和計算應在工作時予以記錄。

四、事故原因分析與排查

事故原因分析是做出正確的事故結論的關鍵，必須采用嚴謹、推理和去偽存真的態(tài)度和科學的手段，根據(jù)事故現(xiàn)場勘察情況，從人、機、環(huán)境三大因素入手全面分析故障（或事故）的直接和間接原因。可采用，事故樹分析法（FTA）、事件樹分析法（ETA）和故障假設、安全檢查表法來進行事故原因的分析。在該起事故中我們采用故障原因、安全檢查表法對可能造成突然停梯的16種因素進行分析和逐一排除，根據(jù)現(xiàn)場勘察情況和錄象，我們最后分析認為，因為許多從山區(qū)來的中學生聚在一起，有的是第一次坐電梯，好奇或等電梯不耐煩想掰開層門看電梯運行的可能，我們對各層門做掰開模擬試驗，也充分證明了這個可能。

五、編寫事故鑒定技術報告書

在做出事故技術鑒定結論和編寫事故技術鑒定報告書之前，應根據(jù)掌握的大量的直接或間接的證據(jù)，進一步查閱與鑒定設備聚相關的標準、法律法規(guī)、規(guī)程等技術資料，會同相關專家深入進行原因分析和論證，分析和論證過程中應嚴格按照國家相關的技術要求和安全規(guī)范，而后做出技術鑒定的結論。對勘察證據(jù)和結論有疑義時，可再次到現(xiàn)場取證。直到證據(jù)充分，結論明確為止。

在鑒定原始記錄的基礎上，根據(jù)鑒定報告的格式，條理分明地做出鑒定報告并附上關鍵的見證材料。

? 事故鑒定報告書主頁的內容包括委托方信息、委托設備概況、鑒定項目、鑒定依據(jù)、鑒定結論和備注，報告書附錄中的鑒定內容與分析包括委托前設備狀況概述及事故經(jīng)過、現(xiàn)場勘察情況、檢驗內容、結果與分析，以及事故原因分析、附圖等。

1、鑒定的結論

根據(jù)鑒定過程的全面調查，在事實清楚、證據(jù)確鑿的情況下，項目負責人綜合評判鑒定做出最終結論。如該起電梯突然停梯原因是由于層門受到非正常的作用力，致使層門副門鎖電氣開關瞬時通斷，造成電梯控制柜變頻器死機，電梯無法運行。

2、審核、審批報告書并出具報告書

項目負責人將報告書編寫好后，應將報告書提交給審核人和審批人審核和審批，若審核人或審批人對結論有疑義，應進一步組織人論證或重新派人鑒定。

事故技術鑒定關系到對事故的最后處理，所以必須慎之要慎，因為這不但關系到要處理與事故相關的責任人員，更重要的是找出發(fā)生事故的真正原因，才能對癥下藥，采取防范措施，避免同類事故的再次發(fā)生。事故技術鑒定的工作程序同樣的也實用于其它的技術鑒定工作。