二妙散治療濕熱疑難病證的臨床應用*

山西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院

李玉彤 劉靜淑 馮玉明△ 李 振(晉中 030619)

提要 二妙散是中醫(yī)治療濕熱痹癥的經典方劑，長于清熱燥濕，同時對糖尿病并發(fā)癥、泌尿生殖器疾病、皮膚科疾病、肛腸科疾病、五官科疾病等其它濕熱雜病也有明顯治療作用?，F將近年來二妙散治療濕熱雜病的臨床應用予以綜述，以期為臨床應用二妙散治療濕熱病提供更多的思路與參考。

1 糖尿病并發(fā)癥

糖尿病是由于胰島素分泌失敗或胰島素敏感性和功能降低而導致血糖水平異常升高，該疾病常伴嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率和死亡率在全球范圍內不斷上升[2]。隨著中醫(yī)中藥的發(fā)展，筆者發(fā)現二妙散在治療糖尿病足和糖尿病神經病變等方面存在顯著療效。

1.1 糖尿病足 糖尿病足屬于糖尿病嚴重并發(fā)癥，指糖尿病病患發(fā)生于足部的潰爛和壞疽，嚴重者造成殘疾。脾虛濕熱是糖尿病的關鍵病因，濕熱下注是糖尿病足演變過程中的決定性要素，故“健脾祛濕、養(yǎng)陰清熱”是治療糖尿病足的有效方法[3]。董氏等[4]對糖尿病足患者進行二妙散加減外敷，癥狀明顯減輕，治療有效率顯著提升。蘇氏等[3]將80例氣血不足兼濕熱的糖尿病足患者作為研究對象，在一般治療和創(chuàng)面清潔換藥的基礎上，證明當歸補血湯合二妙散湯劑可顯著提升治療有效率及創(chuàng)面愈合率，顯著降低患者各項炎癥指標。張氏等[5]使用相同方法治療糖尿病足患者，提示當歸補血湯和二妙散湯劑顯著提高治療有效率，改善患者肢體疼痛及供血情況。王氏等[6]用當歸補血湯合二妙散治療50例糖尿病足患者，證明該方可顯著降低患者疼痛程度及創(chuàng)面內腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)水平，療效顯著。以上研究表明，二妙散加減可防止糖尿病足的進一步發(fā)展，促進愈合縮短療程，對提高患者生活質量具有積極意義。

1.2 糖尿病神經病變 糖尿病神經病變是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，病因及發(fā)病機制尚不明晰。韓氏[7]用加味二妙散口服配合麥全冬定靜脈滴注治療30例糖尿病周圍神經病變，結果表明：兩藥配合使用明顯減輕患者的肢體疼痛麻木和感覺異常，改善周圍血流狀態(tài)，同時提高了運動和感覺神經的傳導速度，遠期療效可靠。糖尿病帶狀皰疹同樣屬于神經損害，多由于糖尿病患者免疫力下降而誘發(fā)。員氏等[8]治理48例糖尿病帶狀皰疹，其中25例采用龍膽瀉肝湯加味內服配合加味二妙散水煎劑外洗，證明龍膽瀉肝湯合二妙散可顯著改善患者臨床癥狀，顯著減低餐后血糖，愈顯率顯著提升，療效顯著。提示加味二妙散在糖尿病神經病變方面存在明顯治療作用，其作用機制有待進一步研究。

2 泌尿生殖系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病涉及腎臟、輸尿管、膀胱、尿道和男女生殖系統(tǒng)，既可單純發(fā)生，也可影響其它系統(tǒng)乃至肌體全身。從中醫(yī)辨證角度，濕熱下注是泌尿生殖系統(tǒng)疾病的關鍵病機，二妙散作為主治下焦?jié)駸岬慕浀浞絼?，在此方面存在顯著療效。

2.1 男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病

2.1.1 前列腺疾?。呵傲邢偌膊∈悄行悦谀蛳到y(tǒng)最常見的疾病，發(fā)病率隨年齡增加，嚴重影響患者生活質量。黃氏[9]將47例淋球菌性慢性前列腺炎患者作為研究對象，通過口服、坐浴和灌腸多途徑給藥加味二妙散，痊愈率為76.6%，且無不良反應發(fā)生。吳氏等[10]用三妙散合棕櫚子治療20例良性前列腺增生，證實該方可有效緩解患者下尿道的刺激癥狀，減少夜尿次數，提高最大尿流率，且無明顯不良反應。

2.1.2 男性不育：在我國，男性不育癥發(fā)病率逐年上升，病因多樣，病情復雜，治療難度較大。精液不液化是男性不育癥的主要成因，直接影響精子活動度。袁氏[11]采用二妙散湯劑合維生素治療36例濕熱下注型精液不液化患者，證實二妙散可顯著提升治療有效率，對濕熱下注型精液不液化存在確切療效。陳氏等[12]用加味四妙散聯合左卡尼汀(L-肉堿)治療42例少、弱精癥，結果顯示總有效率為90.48%，且未見明顯不良反應，具體作用機制有待進一步研究。

2.2 女性泌尿生殖器疾病 月經病是婦科病中最常見的疾病，包括月經周期、經期、經量、經色、經質的異常及月經的停閉。李氏[13]采用丹梔逍遙二至四妙散加減治療60例經間期出血，方藥疏肝解郁、滋陰補腎、清熱利濕兼涼血止血，治療后總有效率為91.67%，患者癥狀明顯緩解，且療效持久。諸氏等[14]治療28例氣郁化熱型閉經，方以丹梔逍遙散合四妙散口服，患者閉經情況、情志抑郁或煩躁及痤瘡都有明顯改善，治療總有效率顯著高于西藥，療效明確。

設置高校國有資產管理獎勵制度，獎勵在資產管理實務中作出突出貢獻的工作者，獎勵提出資產管理合理化建議的人員。將員工的獎金與經營性資產取得的效益相掛鉤，最大程度地發(fā)揮經營者的積極主動性，盡可能地實現國有資產的保值增值。同時，對造成國有資產損失者，則應該按照有關規(guī)定，并依據當事人的責任大小追究其責任，并要求進行一定的賠償。對管理意識薄弱的主管人員，造成國有資產損失、流失等后果的，則應給予嚴懲。

2.2.1 白帶過多：白帶過多是婦科病中僅次于月經病的典型病癥，患者眾多?！陡登嘀髋啤分性疲骸胺驇戮闶菨癜Y?！睗裥盀榛?，故長久纏綿，不斷復發(fā)，難以痊愈。彭氏[15]用二妙散加味治1例白帶過多，該病患濕熱下注胞宮, 傷及任帶，郁久成毒。選二妙散加蒲公英、香附、敗醬草和丹參，清熱祛濕，暢行氣血，帶下痊愈。聶氏[16]選用加味二妙散治1例白帶過多，此病人濕毒內侵生熱，損傷任帶，產生穢濁下流，帶下如膿伴陰癢等表現。故以黃柏、山梔子等清熱解毒, 蒼術、茯苓等利水除濕, 地膚子除濕止癢, 牛膝引藥下行。3劑后白帶量明顯下降，陰癢緩解，依此方再次服用5劑后痊愈。

2.2.2 人乳頭瘤病毒：人乳頭瘤病毒(HPV)是一種雙鏈 DNA 病毒，侵襲患者的宮頸基底層的化生上皮細胞以及鱗狀上皮轉化區(qū)，可引起尖銳濕疣、宮頸癌等嚴重疾病。徐氏等[17]以古方二妙散為基礎創(chuàng)制“加味二妙方”用以治療HPV感染，該方旨在內調臟腑、條暢氣機、升清降濁、清熱燥濕，療效顯著。程氏[18]采用重組人工干擾素α1b合二妙散加減治療30例脾虛濕熱型HR-HPV患者，證明二妙散的加用可更好的降低中醫(yī)癥狀積分，提升HR-HPV轉陰率。劉氏[19]使用加味四妙湯合重組人干擾素治療42例宮頸HPV感染，治療后白帶帶血、接觸性出血以及外陰瘙癢等癥狀明顯改善，HPV病毒含量及轉陰率顯著優(yōu)于對照組，未見嚴重不良反應。宮頸癌首發(fā)表現是宮頸癌前病變，按病變程度可分為低級別(CINⅠ)和高級別(CINⅡ、CINⅢ)。王氏等[20]使用加味二妙散合重組人干擾素α2b陰道泡騰片治療60例CINⅠ期患者，治療1年后病變逆轉率高達60%。孫氏等[21]采用加味二妙顆粒治療CIN，6個月后 CINⅠ患者癥狀明顯改善，逆轉率高達76.67%；同時治療CINⅡ-Ⅲ 術后HPV持續(xù)陽性的患者，顯示其有效率顯著高于自然轉陰率。

2.2.3 尖銳濕疣：尖銳濕疣首發(fā)臨床表現為淡紅色丘疹，多位于生殖器部位，數量和體積隨病程增加，皮損表面凹凸，患者普遍無不適癥狀[22]。舒氏等[22]給予加味二妙散合疣必治治療47例濕熱下注型尖銳濕疣患者，與對照組相比，二妙散組有效率顯著升高，創(chuàng)口感染率、愈合時間合復發(fā)率顯著降低。林氏[23]使用加味三妙湯外洗治療64例尖銳濕疣，多數患者皮損消退，組織病理改變消失，且復發(fā)率低。

3 皮膚科疾病

皮膚科病在中醫(yī)中常見病機為濕熱下注、脈絡瘀阻，根據“異病同治”原則，二妙散及其衍生方在濕疹、過敏性紫癜及痤瘡等方面均存在顯著治療效果。

3.1 濕疹 濕疹是好發(fā)于任何年齡和季節(jié)的炎性皮膚病，病程緩慢，極易反復，嚴重時可引起繼發(fā)感染。倪氏[24]用雙解二妙散加減合丹皮酚軟膏治療35例濕熱型濕疹，治療2周后瘙癢癥狀明顯緩解，皮損情況和總有效率較對照組顯著升高。李氏[25]治療1例1歲半濕疹患兒，癥見疹色微紅，耳廓流膿水并伴結痂。診斷為胎內濕熱，郁結兒體，加之外感風濕熱邪，毒蘊肌體不解。方用二妙散加防風、白鮮皮、黃連、生甘草，5劑后濕疹漸漸消退，10劑后癥狀明顯減輕。沈氏[26]治療133例慢性濕疹，其中83例采用加味二妙散，多數患者治療后癥狀完全消失，瘙癢完全緩解，停藥隨訪未復發(fā)。王氏[27]使用加味三妙散外敷合派瑞松治療30例濕疹，治以清熱解毒、涼血除濕，中藥渣外敷提高藥物吸收率，療效顯著優(yōu)于單純西藥組。

3.2 過敏性紫癜 過敏性紫癜是常見的微血管變態(tài)反應性出血性疾病，主要臨床表現為關節(jié)腫痛、便血、皮膚紫癜、蛋白尿及血尿等，此病易發(fā)作、病程長，發(fā)病率逐年上升。吳氏[28]使用二妙丸加味治療33例過敏性紫癜患者，治療后多數患者紫癜基本消失或褪色，臨床癥狀明顯緩解，尿常規(guī)恢復正常，其總有效率顯著高于對照組，復發(fā)率顯著低于對照組，臨床效果較好。朱氏等[29]統(tǒng)計2002年至2006年治療的18例過敏性紫癜，方用二妙散加味湯，多數患者服藥3～5 d皮膚不再出血，6～12 d紫癜消退，復發(fā)率低，療效顯著。韓氏[30]采用加味四妙丸治療6例過敏性紫癜，平均療程12 d，總有效率100%，隨訪復發(fā)率低。

3.3 痤瘡 痤瘡為皮脂腺慢性炎癥性皮膚疾病，好發(fā)于青年群體，多位于面部、后背、前胸等處，表現為丘疹、粉刺、膿皰等，嚴重影響患者生活質量。米氏等[31]使用加味二妙散治療，二妙散清熱解毒；板藍根、山豆根增強解毒之力；木賊草、香附散熱祛風；通過溫熱擦洗加速藥物吸收，起到明顯治療作用。王氏等[32]使用四妙散加丹參治療痤瘡，治療后明顯緩解癥狀，皮疹大部分消退無硬結，無顯著新發(fā)皮疹，膿頭排出后皮膚光滑，無明顯瘢痕色素沉著，面部出油和便黏也明顯減輕。譚氏等[33]以72例面部痤瘡患者作為研究對象，治以四妙湯聯合痤瘡凈粉面膜，治療后皮損與中醫(yī)癥狀積分均明顯減少，總有效率顯著高于對照組，復發(fā)率低，臨床療效更為明顯。

4 肛腸科疾病

肛腸科病使指發(fā)生于肛門直腸及部分結腸的疾病，二妙散及其衍生方顯著促進痔瘡和肛腸疾病術后恢復。

4.1 痔瘡 甄氏等[34]總結左進主任醫(yī)師治療痔病的臨床經驗，納入120例病例，結果顯示濕熱下注型出現頻率最高，黃柏和蒼術在用藥頻率中居于前兩位，體現出二妙散在痔病治療的突出地位。炎性混合痔多因飲食不節(jié)、濕熱內生、下注肛門而發(fā)，石氏跟陳民藩教授使用二妙散加味之黃白合劑進行治療，3劑后大便通暢，便血癥狀緩解，肛口疼痛腫脹明顯減輕[35]。炎性外痔屬于外痔的一類，多由于濕熱下注、肛門破裂損傷及外感毒邪侵犯等原因發(fā)病，多有排便加重性肛門痛和便血[36]。成氏等[36]選取40例炎性外痔患者采取硝礬洗劑+二妙散加減熏洗，治療7 d后總有效率顯著高于對照組，提示二妙散的清熱燥濕之力可通過熏洗法到達發(fā)病部位，起到有效治療作用。

4.2 肛瘺及肛周術后 袁氏等[37]證實，二妙散加減可更好的改善單純性肛瘺的術后患者創(chuàng)面面積及愈合時間、創(chuàng)面疼痛和炎癥指標，促進肛瘺患者術后恢復，加速創(chuàng)面愈合。許氏[38]采用加味二妙散合劑超聲霧化治療50例痔術后患者，其創(chuàng)面平均愈合時間和疼痛情況均明顯優(yōu)于對照組。萬氏等[39]對肛周疾病術后患者進行加味四妙散熏洗坐浴，結果顯示創(chuàng)面愈合率和愈合速度明顯升高，證實了四妙散在肛周疾病術后的明確療效。

5 五官科疾病

五官科包括眼、耳、鼻、喉和口腔，涉及到這些部位的疾病可被稱為五官科疾病，大量臨床經驗表明，中藥方劑二妙散對口腔潰瘍與霉菌性外耳道炎起治療作用。

5.1 口腔潰瘍 口腔潰瘍是我國發(fā)病率較高的口腔黏膜疾病，病因復雜多樣，可能由遺傳、飲食、免疫、環(huán)境等多種因素引起，并存在顯著的個體差異?？谇粷內菀追磸桶l(fā)作，嚴重影響病人的正常生活和工作。王氏等[40]以二妙散為底方，治療36例口腔潰瘍，總有效率為94.44%，跟蹤觀察6個月，復發(fā)5例。李氏[25]治療1例復發(fā)作性口腔潰瘍，辨證為脾經濕熱，方劑選用二妙散加味，3劑后疼痛緩解，濕熱漸輕，再進5劑潰瘍逐漸消退。在1年的隨訪期間，患者的發(fā)作頻率和嚴重程度均有所減少。黃氏等[41]治療24例復發(fā)性口瘡，方用二妙散加味，治療后大部分患者疼痛明顯減輕，口瘡數量減少，復發(fā)率低。謝氏等[42]采用犀角地黃湯合三妙丸化裁聯合復方氯已定含漱液治療復發(fā)性口腔潰瘍40例，治療后患者有效率明顯提升，口瘡疼痛減弱，潰瘍個數和面積明顯減少，病程縮短，復發(fā)間隔明顯延長，同時炎癥指標顯著優(yōu)于對照組。這證明二妙散加減對口腔潰瘍確有療效，但同時也要保持健康的生活習慣，才能更好的針對該病。

5.2 霉菌性外耳道炎 霉菌性外耳道炎主要是指霉菌經由一定的途徑進入外耳道，或在特定條件下外耳道內真菌繁殖而引起的耳道炎癥。主要癥狀表現為外耳道流白色黏液，會有外耳道瘙癢不適、聽力下降、耳部疼痛等[43]。中醫(yī)學上認為，此病多因真菌挾風熱濕之邪上犯耳竅，宜清熱利濕，祛風潤燥。聶氏等[43]治療40例霉菌性外耳道炎(濕熱型)，在沖洗外耳道后，耳浴4%硼酸酒精滴耳液，口服消風散合二妙散加減，結果證明治愈率顯著提高，跟蹤隨訪復發(fā)率低。提示消風散與二妙散合用，疏風止癢透表，燥濕健脾，共祛濕熱之邪。

6 展望與思考

6.1 科學規(guī)范開展二妙散臨床內傷雜病應用研究 根據文獻記載的藥物和藥性分析，蒼術、黃柏合乎中藥配伍的基本準則，切中濕熱下注諸證的病因病機，是中國古代眾多名醫(yī)為防治濕熱下注常用的配伍藥組，臨床作用明顯[44]。通過上文綜述可了解到，現代許多醫(yī)家以蒼術、黃柏為核心自擬藥方，治療各種濕熱雜病，并取得明顯療效。可見，二妙散清熱燥濕的功效確切，應以此為核心組方，病證結合，開展規(guī)范化臨床濕熱證型疾病的系統(tǒng)研究。觀察客觀指標，科學評價組方療效，為疑難病提供療效可靠、不良反應小的新中成藥。

6.2 開展二妙散組方復方藥理作用的實驗研究 大量研究指出[45]，二妙散具有抗菌、鎮(zhèn)靜、降血糖、解毒、利膽和刺激胃腸道等藥理作用。蒼術中大量含有倍半萜類、烯炔類、三萜及甾體類、芳香苷類等有效成分，可保護肝臟、提高免疫、防治癌癥、抑制中樞神經系統(tǒng)活性、提高胃腸動力[46]；黃柏中的黃柏酮、小檗堿、槲皮素具有降糖降壓、刺激腸壁肌肉蠕動、抗氧化、調節(jié)免疫等藥理作用[47]?，F代藥理學研究證實，單用蒼術或單用黃柏并沒有很強的藥效，只有二者同時使用才可發(fā)揮最大藥效，當黃柏與蒼術同煎時，2種藥材的某些成分相互作用，使藥效更加明顯[48]。這說明了二妙散的藥效依賴于蒼術和黃柏的配合，2味中藥配伍產生的藥理作用決定了二妙散的療效趨勢。

6.3 基于中醫(yī)理論將二妙散的臨床與基礎研究相結合 目前，盡管二妙散在臨床應用及藥理實驗研究均獲得了重大進展，但弊端是缺少統(tǒng)一療效評價標準，實驗難以重復，對藥理毒理學和藥效學的機理研究稍有片面。因此如何將二妙散及其衍生方治療濕熱雜病的優(yōu)勢繼承并發(fā)揚，是下一步研究的重點。首先，為了更科學的與西醫(yī)治療對比，應確立統(tǒng)籌規(guī)范。二是對二妙散及其衍生方進行針對性實驗研究，從細胞和免疫學水平等方面來證實其可能的作用機理，以此得到科學、系統(tǒng)和前沿的中醫(yī)中藥研究成果，為臨床提供強有力的理論佐證。其次，將動物模型更緊密的聯系臨床，把西醫(yī)的病與中醫(yī)的證結合，開展科學的基礎實驗。最后，組合與藥物治療效果相關的病證資料，制定中西醫(yī)結合診療指南，基于此整理組方，夯實基礎理論研究。這樣不僅可以推進二妙散更好的臨床應用，為臨床應用建立客觀、科學、系統(tǒng)、規(guī)范的觀察指標，更使得二妙散的藥理作用具有可重復性和可靠性。因此，應在緊密聯系中醫(yī)理論的條件下，將臨床與科研相結合，實施更大樣本、更規(guī)范、更前沿的機理研究。