談?wù)劷饏T腎氣丸與糖尿病及其并發(fā)癥防治

上期刊登了趙進(jìn)喜教授撰寫(xiě)的有關(guān)六味地黃丸防治糖尿病及其并發(fā)癥的文章后，有讀者問(wèn)及六味地黃丸與金匱腎氣丸的關(guān)系，而對(duì)于兩者在防治糖尿病及其并發(fā)癥中的不同作用，更有不少讀者有興趣深入了解。本期繼續(xù)請(qǐng)趙教授進(jìn)一步對(duì)金匱腎氣丸及其功效、適應(yīng)證、禁忌證等，予以介紹。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

趙進(jìn)喜博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)和北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委，北京醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，《糖尿病天地》副主編、《糖尿病新世界》顧問(wèn)等。擅長(zhǎng)糖尿病腎病治療等。主持國(guó)家“十五”攻關(guān)重大疾病課題等項(xiàng)目，成果獲中國(guó)高?？茖W(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，天津市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。為霍英東教育基金會(huì)高校青年教師獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)獲得者。曾發(fā)表論文、譯文40余篇，著有《博士漫談糖尿病》、《糖尿病防治與調(diào)養(yǎng)》、《內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治》等書(shū)。

金匱腎氣丸方劑原出于東漢醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》包括論外感病的《傷寒論》和論述內(nèi)傷雜病的《金匱要略》。腎氣丸實(shí)際上是出于《金匱要略》一書(shū)，所以市售中成藥多稱(chēng)金匱腎氣丸。原方由桂枝、附子、地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏八味中藥組成，因此又稱(chēng)八味丸，實(shí)際上就是六味地黃丸的藥物加桂枝、附子而成，故而又稱(chēng)桂附八味丸。方中以地黃滋陰補(bǔ)腎為主，用桂枝、附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，實(shí)際上陰陽(yáng)兩補(bǔ)之方，由于該方是以滋陰為主，是基于陰陽(yáng)可以互相滋生的認(rèn)識(shí)，通過(guò)滋陰補(bǔ)腎，而達(dá)到陽(yáng)氣振奮、腎氣充實(shí)的目的，是陰中求和，與單純的壯陽(yáng)補(bǔ)腎藥不同，所以方名腎氣丸，而不稱(chēng)之為腎陽(yáng)丸。該方作用，總的說(shuō)與滋陰補(bǔ)腎的六味地黃丸相比，兼可溫陽(yáng)，所以，其具體適應(yīng)證和六味地黃丸既有聯(lián)系，又有區(qū)別。古人認(rèn)為主要適用于腎氣不足、陰陽(yáng)俱虛的病證。

糖尿病在中醫(yī)稱(chēng)之為“消渴病”。雖然說(shuō)消渴病的基本病機(jī)為內(nèi)熱傷陰，但內(nèi)熱傷陰耗氣，日久多見(jiàn)氣陰兩虛，進(jìn)一步發(fā)展，陰損及陽(yáng)，又可表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛。中醫(yī)認(rèn)為：五臟之虛，窮必及腎，所以消渴病晚期患者常?？杀憩F(xiàn)為腎陰陽(yáng)俱虛，而出現(xiàn)神疲乏力，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，肢體麻木疼痛，腰脊酸軟、冷痛，夜尿頻多，尿有余瀝不盡，或見(jiàn)浮腫，男子陽(yáng)痿，女子性欲淡漠，舌體胖大，脈象沉細(xì)無(wú)力等一系列表現(xiàn)，而金匱腎氣丸能滋陰補(bǔ)腎，溫陽(yáng)益氣，所以，適合于糖尿病及其相關(guān)病證腎虛患者，尤其是糖尿病晚期并發(fā)癥階段臨床表現(xiàn)為腎陰陽(yáng)俱虛的患者。

《金匱要略》指出：“男子消渴，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。首先指出消渴病有表現(xiàn)為腎虛者，多飲多尿，方劑可用腎氣丸治療，以補(bǔ)腎固攝。后世名醫(yī)趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曾對(duì)該方給予高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為口渴多飲未必就是內(nèi)熱傷津，更多因腎陽(yáng)不足，命門(mén)火虛，不能蒸騰津液上承于口舌所致者，以其腎陽(yáng)不足，腎氣不固，導(dǎo)致了水谷精微（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）下流，故而表現(xiàn)為尿多、尿甜。所以，消渴病治療不能單純清熱，常需補(bǔ)腎溫陽(yáng)益氣，上承津液，固攝精微。唐代名醫(yī)藥王孫思邈《千金要方》論消渴病發(fā)病機(jī)理，也認(rèn)為是“腎氣虛冷，谷氣下流”，所以治療應(yīng)選用腎氣丸補(bǔ)腎溫腎、固攝精微。

唐代的另一位名醫(yī)王燾，是一位孝子，據(jù)傳其父患有消渴病，王燾不僅親自煎藥，而且觀察過(guò)小便之后“諸蟻聚食”的情況，親自嘗過(guò)尿甜，富有實(shí)踐精神。其著作《外臺(tái)秘要方》引隋代名醫(yī)甄立言《古今錄驗(yàn)方》指出：“渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰萎弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。此所謂“腎消病”，臨床表現(xiàn)為口渴飲水不能多，尿頻，陽(yáng)痿，下肢浮腫，足部肌肉萎縮，實(shí)際上是糖尿病腎病、糖尿病性陽(yáng)痿、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變多種血管神經(jīng)并發(fā)癥并存的情況。我們?cè)媚I氣丸變丸為湯配合清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，治療一類(lèi)似腎消患者，確有卓效。

當(dāng)然，金匱腎氣丸用于糖尿病及其并發(fā)癥臨床同樣應(yīng)該具體情況具體分析。臨床上常需要根據(jù)患者的具體病情，隨證加用其他藥物，或與其他方劑同時(shí)應(yīng)用。如糖尿病腎虛患者，若出現(xiàn)情志抑郁、胸脅脹滿、噯氣、太息、婦女月經(jīng)不調(diào)，舌苔有沫而脈弦，則說(shuō)明有肝氣郁結(jié)，腎氣丸可配合加味逍遙丸；大便干結(jié)，數(shù)日一行，舌苔厚者，是兼胃腸結(jié)滯，可配合新清寧、麻仁膠囊；若出現(xiàn)周身沉重、腰腿酸重、大便不爽，或外陰瘙癢，舌苔黃膩者，則說(shuō)明腎虛兼有濕熱下注，可配合二妙丸、四妙丸；若腎虛，脾氣也虛，疲乏、氣短、納呆、腹脹、便溏者，可配合參苓白術(shù)丸；陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)痿、性欲淡漠癥狀突出，可配合右歸丸、五子衍宗丸加味。應(yīng)用中成藥也應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證論治，以突出個(gè)體化治療的特色。

更有糖尿病慢性并發(fā)癥患者，中醫(yī)認(rèn)為：久病入絡(luò)，久病多瘀，所以臨床上常需配合活血化瘀的藥物，如活血通脈膠囊、丹七片、復(fù)方丹參片等。如糖尿病合并神經(jīng)源膀胱排尿異常，小便不利，尿有余瀝，可用金匱腎氣丸配合癃閉舒等，也可選用濟(jì)生腎氣丸治療。糖尿病合并泌尿系感染者，可配合三金片，或加用土茯苓、白茅根，泡水當(dāng)茶飲。糖尿病腎病患者，可配合蟲(chóng)草制劑（百令膠囊等）、川芎制劑（保腎康等）、大黃制劑（新清寧等），或加用黃芪、土茯苓、夏枯草、丹參等。我們臨床上常用呂仁和教授的止消通脈寧、止消保腎寧等系列中藥配合腎氣丸等治療糖尿病腎病，確實(shí)可以減少尿蛋白和尿微量白蛋白，保護(hù)腎功能，改善血肌酐、血尿素等指標(biāo)。糖尿病植物神經(jīng)病變，汗出異常，自汗易感，惡風(fēng)畏寒者，可配合玉屏風(fēng)顆粒等。糖尿病性腹瀉，腹?jié)M冷痛，泄瀉頻作，完谷不化，畏寒肢冷，或五更泄瀉者，可配合四神丸溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。

至于金匱腎氣丸的禁忌證，關(guān)鍵應(yīng)注意明辨腎陰虛、腎陽(yáng)虛，還是腎陰陽(yáng)俱虛。一般說(shuō)來(lái)，腎陰虛，多見(jiàn)煩熱，咽干，失眠，性欲亢進(jìn)，遺精早泄，便干，尿黃，舌紅，脈細(xì)數(shù)，應(yīng)該用六味地黃丸、知柏地黃丸之類(lèi)。對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥患者，若為陰虛為主，尤其是陰虛同時(shí)兼有內(nèi)熱者，腎氣丸則是不合適的。具體的說(shuō)，可能引起口渴多飲，煩熱，咽干，失眠，性欲亢進(jìn)，遺精早泄，便干加重，而表現(xiàn)為頭痛、牙痛、口腔潰瘍等所謂“上火”的癥狀。

總之，應(yīng)用中成藥，也應(yīng)具體情況具體分析。