治臨床有機(jī)磷中毒治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題

郭　楊

有機(jī)磷中毒洗胃過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題

臨床實(shí)踐證明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對(duì)毒物吸收均有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃內(nèi)持續(xù)存在，故主張不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，均不要輕易放棄洗胃。對(duì)神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內(nèi)物；對(duì)重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭的患者，只要心跳存在，可先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時(shí)給予循環(huán)支持治療；對(duì)不宜插管或插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要時(shí)4～6 小時(shí)再洗胃1～2次，可謂“胃透析”。臨床發(fā)現(xiàn)，反復(fù)洗胃的洗出液中仍有農(nóng)藥氣味。但要避免盲目持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”或低滲性腦水腫。

胃管洗胃應(yīng)先抽出胃內(nèi)物，取適量保存標(biāo)本，再灌液清洗，一般選用鹽水、清水，也可選用2%～5%碳酸氫鈉、PP水等。同時(shí)注意洗出液中是否有藥片的存在，要警惕有機(jī)磷和藥物混合中毒的可能。但敵百蟲(chóng)中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂(lè)果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃；來(lái)不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時(shí)間；對(duì)不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。

洗胃液的溫度控制洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，控制在30℃～37℃，操作者也可用舌尖感受洗胃液溫度，因?yàn)檫^(guò)涼會(huì)使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱則使胃壁血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。

洗胃液體量的控制每次灌洗胃液量應(yīng)酌情掌握，一次量不要過(guò)大，時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，以防低體溫。注意出入平衡，防止胃擴(kuò)張的發(fā)生。每次入量不要＞500ml，一般在300～500 ml，過(guò)少不易和胃內(nèi)物充分混合抽出，過(guò)多則易致胃幽門(mén)括約肌開(kāi)放，使胃內(nèi)物排入腸腔，均可影響洗胃效果。

洗胃時(shí)體位的控制為進(jìn)一步保證洗胃效果，還應(yīng)注意頭低足高位(傾斜8°～15°)，應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)改變體位；清洗胃內(nèi)殘留毒物，在胃部區(qū)輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應(yīng)以沖洗液中有無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥氣味為參考依據(jù)，對(duì)此需至少2人以上判斷決定。最好選用氣囊洗胃管或普通胃管延長(zhǎng)5～10 cm插入洗胃。

為盡量減少毒物吸收，洗胃初始可予胃管內(nèi)注入膽堿能復(fù)能劑，使之直接發(fā)生磷?；档投拘?；徹底洗胃后再注入20%甘露醇250 ml，或50%硫酸鎂60～100 ml導(dǎo)瀉，若無(wú)糞便排出，次日可再給20%甘露醇250 ml口服，直至糞便排出；洗胃完畢后可用清水、生理鹽水或淡堿水反復(fù)清潔口腔。甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者用硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。

若洗胃液中發(fā)現(xiàn)胃出血，洗胃后可將凝血酶或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并靜脈給予一些保護(hù)胃黏膜的藥物治療。

洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發(fā)生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注或肌注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于洗胃或處理其他并發(fā)癥而顧此失彼。 常見(jiàn)的并發(fā)癥有：洗胃液誤入氣管致吸入性肺炎、上消化道出血、急性胃擴(kuò)張、胃穿孔、水電解質(zhì)紊亂、急性肺水腫等。

呼吸機(jī)的使用

人工機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)先給患者靜注安定10mg后進(jìn)行氣管插管，用簡(jiǎn)易球囊過(guò)渡后連接呼吸機(jī)，首先按輔助/控制(A/C)方式進(jìn)行通氣治療。潮氣量(VT)一般選用5～8ml/kg，保持氣道壓在30cmHO以下，呼吸頻率在16～20次/分，吸呼之比(I/E)為1∶1.5～2.0，吸氧濃度＜50%，上機(jī)后進(jìn)行臨床觀察，查血?dú)夥治?。輔助呼吸至病人意識(shí)清晰，R＜25次/分，肺部啰音減少至消失，心衰糾正或控制，末梢循環(huán)良好，血壓正常，SaO＞90%，PaO＞60mmHg，PaCO＜50mmHg，ChE指標(biāo)改善，用同步間歇指令通氣(SIMV)或SIMV加壓力支持(PS)8～12小時(shí)后脫機(jī)。觀察12小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后進(jìn)行拔管。由于機(jī)械通氣需要進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)，給患者帶來(lái)一定的痛苦，尤其重要的是機(jī)械通氣可增加胸內(nèi)壓，使心室舒張受阻，靜脈回心血量減少，血壓下降，有促發(fā)循環(huán)衰竭的危險(xiǎn)。在使用機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理予以糾正，以保障機(jī)械通氣輔助呼吸的有效性和安全性。影響有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的因素很多，包括服藥

的多少，服藥距離就診時(shí)間長(zhǎng)短，毒物的種類(lèi)，是否早期徹底干凈洗胃，阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的使用正確與否等。但當(dāng)并發(fā)肺水腫時(shí)，常伴有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，使用藥物往往難于糾正。因此，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并肺水腫患者，應(yīng)及早使用人工機(jī)械通氣輔助呼吸，控制致命性心衰，維持有效的呼吸循環(huán)，這是提高搶救成功率的一個(gè)關(guān)鍵措施。