日本安全的神話破滅

日本的安全神話終于崩潰了?！毡綣R鐵路發(fā)生尼崎脫軌事故后，不少人這么說。

號稱世界上最準確、最安全的日本交通機關(guān)，最近事故不斷。日本航空公司在沒有得到指揮塔指示的情況下，就起飛了。飛機突然降低高度、忘了裝緊急逃生裝置等事故一個接著一個，還發(fā)生了羽田機場的所有指揮人員都忘了跑道還在施工，竟讓飛機從這里降落的事件。東京足立區(qū)的一個手動道岔口也因為忘了把停車桿放下來，造成了事故。人們對三菱汽車在召回方面犯下的錯誤記憶猶新。

應(yīng)該注意的是，這些事故大都是和國家有關(guān)，越是接近于國營的企業(yè)就越容易犯錯誤。在這些企業(yè)發(fā)生事故之前，它們也都口口聲聲地說 “我們遵守規(guī)章制度”，但就是它們沒有好好遵守，很多評論家說“問題出在企業(yè)制度上”。

但是，問題并不能用一個“企業(yè)制度”就能說明清楚。如果說JR鐵路的問題在于企業(yè)制度的話，很多企業(yè)及機構(gòu)會認為“我們公司與JR不一樣”，能在找出成百上千個不同后，拿出一個結(jié)論，那就是“我們不可能出大事故”。本來能成為參考的事故，則因為怕別人說自己輕視安全，就是不肯吸取教訓(xùn)，讓自己的思考陷入停滯。

我對媒體批評JR是很有意見的。媒體報道把問題集中在了事故發(fā)生后，該公司的一些職工該打保齡球的打保齡球，該參加宴會的去參加了宴會，這樣的報道讓事故本質(zhì)反而看不清了。當(dāng)然我也認為，在事故發(fā)生后，公司負責(zé)人不能下令停止打保齡球，不能讓所有職工一同來處理事故，這和公司平時處理事故時的工作環(huán)境有關(guān)。但是企業(yè)三班倒，不能出了事就讓在家休息的所有職工都馬上趕到現(xiàn)場，媒體把這些當(dāng)成一個問題，讓我感到有那么種狹隘的感覺。

我認為，“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)人”是失敗學(xué)中最重要的三個因素。在尼崎事故發(fā)生20天以后，我去現(xiàn)場看了看，感到非常遺憾的是，JR公司讓我覺得他們已經(jīng)把安全的出發(fā)點忘卻了。這比讓職工部分上班的或是倒休的都去事故現(xiàn)場更讓人遺憾。

只死了107人，算是個奇跡

5月16日，我去福知山線尼崎車站看了事故現(xiàn)場。在被機車撞壞的居民大樓向前的一百多米處，停著“特急北近畿3號”列車，居民樓附近的高架橋上，停著另一輛列車。

造成事故的列車是以時速120公里的速度撞上大樓的，按秒算是每秒33米，如果當(dāng)時的對向車、后續(xù)車駛?cè)胧鹿尸F(xiàn)場的話，也就在幾秒中的時間內(nèi)能發(fā)生二重、三重事故，后果將不堪設(shè)想。

為什么沒有發(fā)生二重事故呢?并不是J R公司的安全運行系統(tǒng)工作正常，杜絕了事故的發(fā)生，而是對向車的司機在快要到達事故現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場附近道岔口的特殊信號發(fā)光機發(fā)出了事故信號，該司機立即按下“防護無線機”的按鈕，命令附近的所有列車都停了下來。司機按下這個按鈕的時間離事故發(fā)生只有兩分鐘。造成事故的列車司機當(dāng)場死亡，同一車中坐在最后一節(jié)車廂中的列車員正在和總部聯(lián)系，他也按了“防護無線機”的按鈕，但那個按鈕在事故中已經(jīng)被毀，失去了功能。

如果對向列車的司機沒有注意到發(fā)光機的信號，或者是覺得道岔口的信號顯示出有問題，但問題不會很大，沒有按下“防護無線機”按鈕的話，其他車輛沖入事故現(xiàn)場，造成二重、三重事故，本在情理之中。這次沒有發(fā)生那樣的事故，我認為純屬偶然。如果發(fā)生了二重、三重事故，死亡人數(shù)絕不止107個人。

換一個思考方式

尼崎脫軌事故發(fā)生后，現(xiàn)在正由航空鐵路事故調(diào)查委員會對事故進行著大規(guī)模的調(diào)查。

我自己參加過眾多的事故調(diào)查，覺得這樣的事故調(diào)查本身就有不少問題。各個方面的專家都會加入到調(diào)查委員會里來，行政官員、業(yè)內(nèi)團體的成員也有資格成為那里的成員。調(diào)查報告往往會成為法院判決時的重要證據(jù)，所以在書寫上常用含含糊糊的表現(xiàn)方式。

最大的局限性就是，專家們對自己專業(yè)內(nèi)的事能做出詳盡的調(diào)查，但他們是不會思考“還有哪些該調(diào)查而沒有調(diào)查的內(nèi)容”這個問題的。

我在看尼崎事故現(xiàn)場時的最大感觸是，居民大樓緊貼著火車轉(zhuǎn)彎處，而火車速度如此之快。如果不在這里蓋居民大樓，現(xiàn)在這塊地方是塊空地的話，事故的死亡人數(shù)將會少很多。蓋大樓屬于城市規(guī)劃部門管理，調(diào)查事故時則沒有人考慮讓城建部門的人來。