醫(yī)改：一位醫(yī)療專家有話說

衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國約有48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％的居民應住院不住院，城市低收入人口中無醫(yī)療保障的比例高達76％。目前城市平均住院費用是7600元，而現(xiàn)在城市居民的年平均收入是6500元。農(nóng)村平均住院費用是2400元，相當于農(nóng)村人口年均純收入。

毋庸諱言，近年來關于“看病難、看病貴”的問題已漸成社會關注的焦點，成為百姓詬病醫(yī)療機構(gòu)的話柄。在當今的條件下怎樣破解這一社會問題，首先需要我們梳理好導致這一癥結(jié)的病因到底是什么，才能在可能的條件下對癥下藥，才能找到解決病癥的途徑，以期達到藥到病除。

把脈看病難

看病難究竟難在哪呢？我認為，就城市而言，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院往往因為療效和聲譽而使患者趨之若鶩。這個現(xiàn)象的背后至少提示我們，對于大多數(shù)的常見病、多發(fā)病，小醫(yī)院（社區(qū)）為什么難以提供有效的診治手段？在人才結(jié)構(gòu)和智力支持以及體制建設上，患者對小醫(yī)院（社區(qū)）為什么缺乏足夠的信任？透過這樣的現(xiàn)象，需要我們找到改善兩方面機制問題，從而實現(xiàn)“小病不出門，解決在社區(qū)”。

這是否是解決看病難的首要環(huán)節(jié)？即使在大醫(yī)院中，一般醫(yī)生不乏坐冷板凳的，大醫(yī)院的“看病難”難在找專家看病，特別是那些有著院長、主任、突貢、博導等名頭的專家。我們絲毫不懷疑有些專家在長期的臨床實踐中靠大量的學習思考積累而成就的“人無我有，人有我精”的獨門絕學。在這里，我們首先要解決的是，患者得的哪些疾病需要麻煩這樣的專家會診？很多常見病是否只有專家才能藥到病除？我們對專家的依賴和崇拜是否誤導了患者的知情與選擇？“病人選擇醫(yī)生”，很多時候是不是盲從的結(jié)果，我們推薦給病人的信息資料是否實事求是？醫(yī)院或者媒體所宣傳報道的專家是否導致了“消費者”對專家的輕信與崇拜？這些有意無意的炒作和渲染加重了醫(yī)學專家資源的過分集中甚至是獨霸性壟斷，有些專家情不自禁地走進自我膨脹的學術(shù)怪圈。在名目繁多的應酬和“走穴”學術(shù)下獨立思考還有多少，踏實行醫(yī)的時候又有多少？如此等等，傳達給百姓看病難的感覺就是難以的“難上加難”！

當我們把整個醫(yī)院的生存放到社會發(fā)展的大背景下去思考，在這個所謂的看病難的背后，是我們面對公眾心有余悸的膽寒：假如現(xiàn)在的學術(shù)界腐敗是一個系統(tǒng)腐敗，假如能夠在臺前說三道四的專家是靠拉關系評判上去的，在現(xiàn)代社會的價值取向中，許多成名成家的人生得道的評價，究竟應該怎樣煉成，才經(jīng)得起臨床療效和從業(yè)道德的考驗？這樣的專家能夠有多少大醫(yī)的精誠，以及懸壺濟世的無量功德？當患者在滿懷期望飽受等候和排隊之苦的煎熬后，被專家三言兩語打發(fā)走，甚至感覺沒問清病情就已經(jīng)被協(xié)定處方時，病人的感受是多“難”？一個“難”字道出了看病過程中茫然與無助，難道這種“難”不是種下醫(yī)患糾紛的禍根嗎？

在廣大農(nóng)村，最根本的問題是缺乏適合農(nóng)村醫(yī)療習慣的網(wǎng)絡建設，缺乏簡單實用的“赤腳醫(yī)生”，缺乏對鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員有目的和有意識的培訓，缺乏必要的上級醫(yī)院的巡診機制和健康教育機制，缺乏科學合理地為健康保險設置制度。于是，當農(nóng)民積勞成疾、因病致貧或返貧，不敢得病不敢看病，看不起病的“難”便隨之而生。

因此，要解決農(nóng)村看病難問題，首先要從網(wǎng)絡建設上著手，從人才培養(yǎng)和預防保健教育切入。無論城市還是農(nóng)村，都要將預防醫(yī)學擺到政府主管部門工作首要位置，“未病防病”和“治未病”才是降低整個社會醫(yī)療負擔和費用的治本之策。

會診看病貴

看病難和看病貴，其實是兩個問題，但現(xiàn)實中這兩個問題變得互為因果、相互影響并形成惡性循環(huán)?？床≠F是說醫(yī)療費用高，那么，醫(yī)療消費費用主要有哪些呢？

掛號診察費用：這是醫(yī)生勞動力價值的體現(xiàn)，就目前階段除了有些地方的“大專家”的掛號費過高以外，所謂“主任醫(yī)師”的掛號費不過15元，似乎可以忽略不計，而換藥、手術(shù)、針灸、推拿等操作費用也是明碼標價地童叟無欺，看病之“貴”顯然不應該在這個環(huán)節(jié)。

檢查費用：坦率地講，影像或生化等醫(yī)療儀器設備的費用過快增長，存在著醫(yī)院本身過度服務甚至是故意誤導、重復檢查、指標缺乏統(tǒng)一認證等問題，而在一些地方可能由于利益導向有所放大。透過這些現(xiàn)象背后，我們不難發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)生自身為了“舉證責任”的自保和鑒別診斷的客觀需要以外，一些部門對高科技設備的有意無意的依賴，甚至成為醫(yī)生自主思考大大退化的元兇，特別體現(xiàn)在基本醫(yī)療保障的廣覆蓋領域，這種做法就是脫離國情講發(fā)展的又一表征。在這一問題上，解決“看病貴”需要政策調(diào)整與醫(yī)療風險教育的社會認知同步展開，這是大有可為的一個環(huán)節(jié)。

藥物費用：這個環(huán)節(jié)才是看病貴的主要終端。從藥物流通環(huán)節(jié)來看，首先從定價開始就過于混亂，管理得過于粗放，又為腐敗和尋租提供了泛濫的溫床。醫(yī)院不可回避地成為藥品銷售的主渠道，雖然醫(yī)生也成為這個特殊商品的目標客戶，但是在醫(yī)院的整個鏈條中醫(yī)生的作用顯然不是決定性的，況且基本的道德準則、藥物的適應癥和醫(yī)療保險制度，都約束著臨床醫(yī)生的用藥規(guī)范，而在全社會對醫(yī)生的社會價值定位不夠準確的前提下，似乎明顯掌握著藥品最后銷售權(quán)利的醫(yī)生，就承擔起了社會對醫(yī)療和藥物兩個行業(yè)口誅筆伐的靶子。

藥品價格過高毋庸置疑，但是要找到治病求本的藥方，還要從生產(chǎn)成本的科學界定、流通環(huán)節(jié)的市場秩序梳理上下功夫。既要強化市場準入，又要保護適度競爭，也就是說要在反壟斷、反暴利以及反對不適當競爭的法律層面尋求良策。同時，還需要在相關主管部門的權(quán)利監(jiān)督與制約上，找到價格誠信的市場歸宿。如果各環(huán)節(jié)上都能有這樣的誠信約束，破解看病貴的難題似乎并非遙不可及的“原始創(chuàng)新”。

政府與市場誰主沉浮

“沒有源于內(nèi)心的對消費者的敬畏，就不會有來自制度體系對消費者價值的追求”，這是姜汝祥在《榜樣》一書中對中國企業(yè)距離世界一流企業(yè)到底有多遠的感慨，如果我們的醫(yī)改、房改、股改等相關部門和企業(yè)，都能從骨子里有這樣的“敬畏”、責任和使命，我們都可能成為最大的受益者。

2005年初，溫總理在政府工作報告中明確提出要“切實解決群眾看病難、看病貴的問題”。各方面都在積極地反思并調(diào)整著各方的利益，政府也試圖找到解決問題的有效手段，但是我們必須清醒地看到，“看病難、看病貴”這一難題，是一項深遠而復雜的社會系統(tǒng)工程，也是對政府認知能力和執(zhí)政能力的一次檢驗。

目前，從學者的視點看，出現(xiàn)了明顯意見相左的兩種觀點，黃波先生在《“市場”不是看不起病的替罪羊》一文中指出，一些公辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，一方面“仍然享受著種種政府補貼和一些特殊的優(yōu)惠”，一方面又繼續(xù)亂收費，甚至靠“壟斷地位收獲壟斷利益”，并由此得出結(jié)論說，這是“市場化非常不夠”的結(jié)果；另一種代表性的觀點是，葛延風在回答《中國青年報》記者提出的“是不是商業(yè)化、市場化的改革方向錯了”這一問題時，直截了當?shù)卣f：“它違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”，并強調(diào)今后改革“一個最核心的問題是要強化政府責任”，兩種觀點孰是孰非似乎難以定奪。

醫(yī)改：有話要說

當我們沿著政府主導的思路繼續(xù)深入思考，那么，就社會而言政府要包下來的主導領域應該有多少？這樣的政府與計劃和供給制度下的區(qū)別在哪？與市場經(jīng)濟共生的競爭，在政府主導下能有多大的動力？難以想象，一個缺少競爭的政府主導的醫(yī)療系統(tǒng)，一個由政府任命管理干部到業(yè)務骨干的醫(yī)院，能有多大的創(chuàng)新動力和鏟除自身腐敗的糾錯機制？沒有競爭的市場價格怎么會真正降下來？單靠醫(yī)德和低價醫(yī)療能否讓所謂的專家們?yōu)槿嗣穹?？我們不可能也不應該在一個市場化的經(jīng)濟主體中，保留一個似乎要強調(diào)壟斷的醫(yī)療消費！

因此，從這樣的視角去思考，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總體市場化的取向沒有錯。關鍵是在市場和政策的取向和權(quán)衡中，需要調(diào)整好、保護好、認識好醫(yī)療健康消費的特殊性和內(nèi)涵，在醫(yī)療改革問題上，充分認識到中國13億人口結(jié)構(gòu)和發(fā)展階段的特點與特色，不要照貓畫虎地照搬任何國家的模式，而要在一個市場化環(huán)境下及與之相適應的秩序和保障下推開。單就市場化原則這一點而言，我們不能否認醫(yī)療消費是社會消費的重要組成部分，缺少了市場自由競爭的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，最終是不可能可持續(xù)發(fā)展的，不可能帶來人才和技術(shù)的創(chuàng)新動力的。政府主導的結(jié)果是現(xiàn)行醫(yī)院的體制機制弊端難以革除，醫(yī)療市場面臨更大的人為壟斷，而壟斷是不可能帶來競爭的。因此，主體醫(yī)療必須面對市場，只有市場機制才能迫使醫(yī)院和醫(yī)生為了職業(yè)生存，產(chǎn)生發(fā)自內(nèi)心的對“患者”的敬畏與責任。

目前出現(xiàn)的看病難、看病貴的問題，不是市場化方向錯了，而是政府主導部門缺位，是歷史欠賬過多導致的結(jié)構(gòu)性失衡，是公共財政對公民特別是弱勢群體的保障醫(yī)療問題，在體制轉(zhuǎn)軌過程中沒有給予制度上的有效設計。無論何時，政府主導的部位也只能是保障醫(yī)療，政府必須通過公共財政的轉(zhuǎn)移支付為享受低保等弱勢群體的醫(yī)療購買服務，但決不是醫(yī)療保健的全部。作為公益醫(yī)療和保障醫(yī)療甚至預防醫(yī)學和健康教育，應該是我們構(gòu)建和諧社會的題內(nèi)之意，也是小康社會全面提高國民素質(zhì)的目的，這些方面才是政府必須承擔起并實踐好的主導行為。在市場發(fā)育和引導上，政府的政策導向同樣是可以發(fā)揮作用的，我們需要的是梳理好發(fā)展的層次和階段，梳理好政府的行為和行業(yè)準入標準，需要的是具體問題具體分析，細化市場、滿足需求、保障公益，鼓勵和保證公平競爭，這些原則是經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律的要求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展也概莫能外。

（作者系天津中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師）